SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KESEDIAAN SAAT TERJADI MUSIBAH WAFAT/MENINGGAL DUNIA

MAHASISWA AFIRMASI PENDIDIKAN TINGGI (ADik)
UNIVERSITAS RIAU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. HP :
Alamat Rumah :

Adalah Orang Tua/Wali dari:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
JenisKelamin :
Fakultas :
Prodi :

Dengan ini manyatakan bahwa jika anak saya Wafat/Meninggal Dunia pada masa mengikuti
pendidikan di Universitas Riau maka:

1. Bersedia dimakamkan ditempat Perguruan Tinggi berlokasi

2. Apabila jenazah akan dimakamkan ditempat lain yang membutuhkan pemulasaraan khusus dan
pengangkutannya serta pemakamannya maka biaya yang terkait tersebut menjadi beban orang
tua/wali atau pemerintah daerah setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru,……………..2022
Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

(______________________)
(Orang Tua/Wali)