Nomor Urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Usul Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN

ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan Berupa : Pancawarsa

2 Nama Lengkap : MULYANA, SE
3 Tempat, Tanggal dan Tahun Lahir : Pandeglang, 16 Oktober 1973
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Waka I Bidang Binamuda Gunung Kaler
5 Jabatan diluar Kepramukaan : Staff Kecamatan Gunung Kaler
6 Agama : Islam
7 Golongan Darah :
8 Tahun Menikah : 1995
9 Nama Istri / Suami : ROHAYATI
10 Alamat Lengkap : Kp. Tegal RT 008/004 Ds. Cibetok Kec.
Gunung Kaler - Tangerang

11.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 STIE Paripurna Tangerang 2012
2
3
4
5
6

11.b Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1
2
3
4
5
6

12 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
1
1

13 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Waka I Binamuda 2020-2022 Gunung Kaler PAW
2
3
4
5
6
7
8

14 Uraian Perbuatan, Perihal dan Tindakan yang patut menjadi keteladan

1 Kejujuran
2 Kedisiplinan
3 Tanggung jawab akan tugas dan kewajiban
4 Kerja Keras
5 Taat kepada sebuah aturan

Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

15
(dari Gerakan Pramuka dan dari Luar Gerakan Pramuka)
No Jenis/macam dari Tanggal menerima Keterangan
1
2
3
4
5
6

Tangerang, April 2021

Mengetahui,
Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Kabupaten Tangerang
Ketua,

Drs. H. MOCH. MAESYAL RASYID, M.Si

NTA. 28.04.00.000.001