Bireuen, 08 Agustu 2022

KEPADA YTH,
KETUA PENGADILAN NEGERI
BIREUEN
DI –
BIREUEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARDIAH SABIL
NIK : 1111104202680002
Tempat / Tanggal Lahir : Bireuen, 02 Februari 1980
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
No. HP : 0852 6078 3747
Alamat : Pante Ranup, Kec. Jangka Kab. Bireuen

Selanjutnya disebut sebagai …………………………………… PEMOHOM :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak dengan dasar dan alasan sebagai
berikut :
- Bahwa pemohon bernama Mardiah Sabil;
- Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk Pemohon bernama MARDIAH SABIL, NIK
1111104202680002 yang di keluarkan oleh Kantor Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bireuen pada tanggal 14 April 2015;
- Bahwa pada Kartu Keluarga Pemohon atas nama kepala keluarga MARDIAH SABIL,
NIK 1111104202680002 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil pada tanggal 14 April 2015;
- Bahwa pada Akte Kelahiran Pemohon dengan Nomor AL 509.0057010 tertulis nama
MARDIAH SABIL tempat tanggal lahir di Bireuen pada tanggal 02 Februari 1980 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bireuen
pada tanggal 14 April 2015;
- Bahwa pada Pasport Pemohon dengan Nomor AL C6896693 tertulis nama MARLENA
tempat tanggal lahir di Medan pada tanggal 02 Februari 1980 yang di keluarkan oleh
Kantor Imigrasi Lhokseumawe pada tanggal 29 Februari 2016 ;
- Bahwa pada Pasport pemohon terjadi kesalahan penulis identitas Nama dan Tempat
Tanggal Lahir Pemohon tertulis, adalah Nama MARLENA tempat lahir di Medan;
- Bahwa oleh karena adanya kekeliruan tersebut sehingga identitas pemohon tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya;
- Bahwa tujuan Pemohon memperbaiki Nama dan Tempat Tanggal Lahir Pemohon adalah
untuk penyesuaian dengan identitas Pemohon Sebenarnya yang Sebenarnya Pada Akte
Kelahiran Pengadilan Negeri sehingga baru bisa dilakukan perbaikan;
- Bahwa untuk adanya perubahan identitas Pemohon secara resmi dan sah perlu adanya
Penetapan Pengadilan Negeri setempat;
- Bahwa sebagai bahan pertimbangan Bapak ini Pemohon lampirkan fotocopy surat-surat
yang telah di legalisir dan diberi materai berkenaan dengan identitas Pemohon antara
lain :
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy KK Pemohon
3. Fotocopy Akte Kelahiran Pemohon
4. Fotocopy Pasport Pemohon
- Bahwa berdasarkan pada uraian dan alasan-alasan sebagai tersebut di atas dengan ini
Pemohon memohon kepada yang mulia Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bireuen untuk
dapat menggelar persidangan perihal permohonan Pemohon sekaligus Pemohon
memohon penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Menetapkan Sah Pergantian Nama dan Tempat Tanggal Lahir Pemohon yang benar
adalah Nama MARDIAH SABIL dan Tempat Tanggal Lahir Bireuen 02 Februari
1980 pada Pasport;
3. Pemohon Membawa Penetapan ke Kantor Imigrasi Kota Lhokseumawe Untuk
Merubah Identitas tersebut;
4. Menetapkan seluruh biaya yang timbul dalam perkara pemohon ini di bebankan
kepada pemohon;

Demikian permohonan ini Pemohon ajukan kepada Bapak dengan harapan senoga
terkabul hendaknya, atas perhatian dan perkenan Bapak, Pemohon mengucapkan terima
kasih.

Salam Hormat dari Pomohon

MARDIAH SABIL