Anda di halaman 1dari 2

RUMKITAL Dr.

OEPOMO
KOMITE MEDIK

BERITA ACARA

Pada hari ini jumat, tanggal 18 Oktober 2019 pukul 13.00 wib bertempat di ruangan rapat
Komite Medik Rumkital Dr. Oepomo, telah dilakukan wawancara kredensial oleh panitia
kredensial atas tenaga medis berikut :
Nama : Dr. Widhiyoretno Ni Suratih Sp. KJ
Tempat & Tanggal Lahir : Malang, 05 April 1967
Riwayat Pendidikan :

 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya


Jurusan : Kedokteran Umum
Tahuan Lulus : 1993
 Dokter Spesialis : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jurusan :Psikiatri / Kedokteran Jiwa
Tahun Lulus : 2013

Alamat & No Telpon : Jl. Memet Sastrawirya 30 Surabaya (081803042898)


Dengan hasil wawancara terlampir.

Surabaya, 22 Oktober 2019


Pewawancara :
1. Karumkital Dr. Oepomo
2. Ketua Komite Medik
3. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin
Profesi
4. Ketua Subkomite Mutu Profesi
5. Ketua Subkomite Kredensial Dr. Widhiyoretno Ni Suratih Sp. KJ

Mengetahui
Ketua Panitia Kredensial

Drg. Aisyiyah Mirarevi Sp.KG


PANGKALAN UTAMA TNI AL V
KOMITE MEDIK
RUMKITAL Dr. OEPOMO
Surabaya, …………………….
Nomor :
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Uji Kredensial

Kepada

Yth. Dr. .....................................


di
Surabaya

1. Dalam rangka pelaksanaan kredensial tenaga medis Rumkital Dr. Oepomo, mohon
kehadirannya pada :
a. Hari/ tanggal :

b. Pukul :

c. Acara : Uji Kredensial

d. Pimpinan : Ketua Komite Medik Rumkital Dr. Oepomo

e. Tempat : Ruang Rapat Rumkital Dr. Oepomo

2. Demikian disampaikan dan terimakasih atas perhatiannya.

Ketua Komite Medik


Rumkital Dr. Oepomo

dr. Widhiyoretno N.S, Sp KJ


Penata Tk I III/d, 196705042002122002

Tembusan:

1. Karumkital Dr. Oepomo

Anda mungkin juga menyukai