Foto berwarna

FORMULIR KOORDINATOR 4x6

BEASISWA YATIM MANDIRI PERIODE 38
YATIM MANDIRI CABANG PALEMBANG
Mohon diisi dengan HURUF KAPITAL (isi dengan lengkap dan benar)

BIODATA KOORDINATOR

Nama Lengkap

Alamat

Jenis Kelamin

Pekerjaan

No Telp/HP

Tempat, Tanggal Lahir

Tempat Tinggal (Domisili)

Asal Lembaga *diisi jika dari yayasan, panti atau sanggar

Jumlah Anak Asuh ............ SD ............ SMP ............ SMA

No. Rekening BANK .................................... NO REK………………………………………….

Demikian, data ini kami buat dengan sebenar – benarnya sebagai pertanggungjawaban jika
dikemudia hari ditemukan ketidaksesuaian. Terimakasih.

………………., .......................................

Pengumpulan berkas dilampiri dengan:

1. Foto copy KTP ..........................................................
2. Foto berwarna 4x6
( diisi nama terang & tanda tangan)
3. Foto copy atau foto buku tabungan

Kantor Yatim Mandiri Cabang Palembang

Jl. Rawa sari no 2457 ruko no 4 rt 38 rw 11 20 ilir d2 kemuning
Telp. 0711-5730 360
LAMPIRAN BERKAS

Kantor Yatim Mandiri Cabang Palembang

Jl. Rawa sari no 2457 ruko no 4 rt 38 rw 11 20 ilir d2 kemuning
Telp. 0711-5730 360