Foto berwarna

FORMULIR KOORDINATOR 4x6

BEASISWA YATIM MANDIRI PERIODE 38
YATIM MANDIRI CABANG PALEMBANG
Mohon diisi dengan HURUF KAPITAL (isi dengan lengkap dan benar)

BIODATA KOORDINATOR

Nama Lengkap SHINTYA AYU ASMARA DINA

JL. LINTAS TIMUR DESA BUMI ARJO MAKMUR BLOK A UNIT 7 KEC.
Alamat
LEMPUING KAB. OKI SSUMATERA SELATAN
Jenis Kelamin PEREMPUAN

Pekerjaan BIDAN

No Telp/HP 0812-7366-3922

Tempat, Tanggal Lahir PALEMBANG, 22 AGUSTUS 1996

JL. DATUK M. AKIB LR. KUMPEBERAYUN KEL. 23 ILI RKEC. BUKIT KECIL
Tempat Tinggal (Domisili)
PALEMBANG
Asal Lembaga SANGGAR KM 5

Jumlah Anak Asuh 15 SD

No. Rekening BANK SYARIAH MANDIRI (BSI) NO REK (7130103152)

Demikian, data ini kami buat dengan sebenar – benarnya sebagai pertanggungjawaban jika
dikemudia hari ditemukan ketidaksesuaian. Terimakasih.

Palembang,07 Agustus 2022

Pengumpulan berkas dilampiri dengan:

1. Foto copy KTP Shintya Ayu Asmara Dina
2. Foto berwarna 4x6 ( diisi nama terang & tanda tangan)
3. Foto copy atau foto buku tabungan

Kantor Yatim Mandiri Cabang Palembang

Jl. Rawa sari no 2457 ruko no 4 rt 38 rw 11 20 ilir d2 kemuning
Telp. 0711-5730 360
LAMPIRAN BERKAS

Kantor Yatim Mandiri Cabang Palembang

Jl. Rawa sari no 2457 ruko no 4 rt 38 rw 11 20 ilir d2 kemuning
Telp. 0711-5730 360