KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTASKEDOKTERAN-RSU CUT MEUTIA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Lintas Sumatra, Bukit Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail : ilmukesehatananak@unimal.ac.id

FORM PENILAIAN
CASE REPORT SESSION (CRS)

Hari / Tanggal :
Pukul :
Judul :
Dokter Muda : M. Fathul Arif, S.Ked NIM :2006112006
Penilaian Presentan
No Yang Di Nilai Nilai

1. Kemampuan untuk menggambarkan secara ringkas suatu kasus

2. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan mendiskusikan keluhan utama pasien

Kemampuan untuk mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antara mekanisme
3.
utama
Kemampuan untuk mengasosiasikan , mengintegrasikan informasi berdasarkan
4.
masalah utama kepada pasien secara menyeluruh
5. Kemampuan untuk menyingkirkan sebab akibat dari keluhan pasien

6. Kemampuan mengeluarkan pendapat saat diskusi

7. Organisasi menyeluruh dan komplet terhadap kritik analisa

8. Performa : sitematis, Etika, komunikasi

Total Nilai

Penilaian Peserta Diskusi

No Nama NIM 1 2 3 4 Nilai Total/4

Poin Penilaian :
1. Partisipasi saat diskusi
2. Kemampuan mengeluarkan pendapat saat diskusi
3. Performa : etika dan komunikasi
4. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antar mekanisme utama
Skala penilaian :( 85,00 - 100 = A), ( 80,00 – 84,99 = A-), (75,00 - 79,99 = B+), (70,00 - 74,99 =
B), (65,00 - 69,99 = B-), (60,00 - 64,99 = C+), (55,00 - 59,99 = C), (50,00 - 54,99 = C-), (45,00
- 49,99 = D), (< 44,99 = E), (0,00 = T)
Preseptor

dr. Maghfirah, Sp.A

NIP :

FORM PENILAIAN
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTASKEDOKTERAN-RSU CUT MEUTIA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Lintas Sumatra, Bukit Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail : ilmukesehatananak@unimal.ac.id
CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Hari / Tanggal :
Pukul :
Judul :
Dokter Muda : M. Fathul Arif, S.Ked NIM :2006112006
Penilaian Presentan
No Poin Penilaian Nilai

1. Kemampuan dalam penulisan karya ilmiah secara sistematis

2. Kemampuan melaksanakan EBM dalam pengumpulan informasi dan rujukan
3. Kepustakaan (teks book/jurnal min 7,website min 3 )
4. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antar mekanisme utama
5. Kemampuan mengungkapkan pendapat saat diskusi

6. Performa presentan : sistematis, etika dan komunikasi

Total Nilai

Penilaian Peserta Diskusi

No Nama Nim 1 2 3 4 Nilai Total/4

Poin Penilaian :
1. Partisipasi saat diskusi
2. Kemampuan mengeluarkan pendapat saat diskusi
3. Performa : etika dan komunikasi
4. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antar mekanisme utama

Skala penilaian :( 85,00 - 100 = A), ( 80,00 – 84,99 = A-), (75,00 - 79,99 = B+), (70,00 - 74,99 =
B), (65,00 - 69,99 = B-), (60,00 - 64,99 = C+), (55,00 - 59,99 = C), (50,00 - 54,99 = C-), (45,00
- 49,99 = D), (< 44,99 = E), (0,00 = T)

Preseptor

dr. Maghfirah, Sp.A

NIP :
FORM PENILAIAN
BED SIDE TEACHING

Hari / Tanggal :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTASKEDOKTERAN-RSU CUT MEUTIA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Lintas Sumatra, Bukit Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail : ilmukesehatananak@unimal.ac.id
Pukul :

Total
No Nama NIM 1 2 3 4 5 6 7
Nilai /7

1 M. Iqbal Ariyanda, S.Ked 130611016

Yang di nilai :
1. Kemampuan anamnesa
2. Kemampuan melakukan Pemeriksaan fisik
3. Kemampuan humanistik/Profesionalisme Fisik
4. Kemampuan klinis
5. Counseling : Interpersonal & Skill Komunikasi
6. Organization / Efficiency
7. Kompetensi klinis keseluruhan

Skala penilaian :
No Nilai angka Nilai huruf Nilai Bobot
1 85,00 - 100 A 4
2 80,00 – 84,99 A- 3,70
3 75,00-79,99 B+ 3,30
4 70,00 – 74,99 B 3
5 65,00- 69,99 B- 2,70
6 60,00 – 64,99 C+ 2,30
7 55,00- 59,99 C 2
8 50,00-54,99 C- 1,70
9 45,00 - 49,99 D 1,0
10 <4,99 E 0
11 0,00 T 0

Preseptor

dr. Elli Kusmayati

NIP : 19660511 199507 2 001

FORM PENILAIAN
POST TEST

Hari / Tanggal :
Pukul :
Pelayanan : A. Rawat Inap B. Rawat Jalan C. IGD
Identitas Pasien : Nama :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTASKEDOKTERAN-RSU CUT MEUTIA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Lintas Sumatra, Bukit Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail : ilmukesehatananak@unimal.ac.id
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Rekam Medis :

Total
No Nama NIM 1 2 3 4 5 6 7
Nilai /7

1 M. Iqbal Ariyanda, S.Ked 130611016

Yang di nilai :
1. Kemampuan anamnesa
2. Kemampuan melakukan Pemeriksaan fisik
3. Kemampuan humanistik/Profesionalisme Fisik
4. Kemampuan klinis
5. Counseling : Interpersonal & Skill Komunikasi
6. Organization / Efficiency
7. Kompetensi klinis keseluruhan

Skala penilaian :
No Nilai angka Nilai huruf Nilai Bobot
1 85,00 - 100 A 4
2 80,00 – 84,99 A- 3,70
3 75,00-79,99 B+ 3,30
4 70,00 – 74,99 B 3
5 65,00- 69,99 B- 2,70
6 60,00 – 64,99 C+ 2,30
7 55,00- 59,99 C 2
8 50,00-54,99 C- 1,70
9 45,00 - 49,99 D 1,0
10 <4,99 E 0
11 0,00 T 0

Preseptor

dr. Elli Kusmayati

NIP : 19660511 199507 2 001

NILAI AKHIR KKS DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMAL

BAGIAN KKS : Ilmu Kesehatan Anak

PERIODE : 13 Januari s/d 20 Maret 2020

Pre Post Attitud Nilai

No Nama NIM CRS CSS BST
Test Test e Akhir
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTASKEDOKTERAN-RSU CUT MEUTIA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Lintas Sumatra, Bukit Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail : ilmukesehatananak@unimal.ac.id

1 M. Iqbal Ariyanda, S.Ked 130611016

Nama Preseptor Paraf

I. dr. Julia Fitriany, M.Ked(Ped), Sp.A I _____________

II. dr. Elli Kusmayati, Sp.A II _____________

Skala penilaian :
No Nilai angka Nilai huruf Nilai Bobot
1 85,00 - 100 A 4
2 80,00 – 84,99 A- 3,70
3 75,00-79,99 B+ 3,30
4 70,00 – 74,99 B 3
5 65,00- 69,99 B- 2,70
6 60,00 – 64,99 C+ 2,30
7 55,00- 59,99 C 2
8 50,00-54,99 C- 1,70
9 45,00 - 49,99 D 1,0
10 <4,99 E 0
11 0,00 T 0

Mengetahui
Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak

dr. Elli Kusmayati, Sp.A

NIP : 19660511 199507 2 001