FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

1. Nama Generik :
…………………………………………………………………………….
2. Nama Dagang : …………………………………………………………………………….
3. Bentuk Sediaan dan Kekuatan : …………………………………………………….
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan :

tidak ada
ada, yaitu : …………………………………………………………………

5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan);

_________________________________________________________________
_______
_______________________________________________________________________
______
6. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir)
a. ____________________________________________________________________
_
b. ____________________________________________________________________
_
c. ____________________________________________________________________
_
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan?
a. Ya
b. Tidak
Alasan;______________________________________________________________

Mengetahui : Sekapuk,
Ketua PFT Yang Mengusulkan

(______________________) (__________________)

Catatan : Formulir ini harus diisi lengkap, di cap stempel bagian/departemen dan dikirim kepada
Ketua Komite Farmasi dan Terapi RS PKU Muhammadiyah Sekapuk.