Anda di halaman 1dari 1

FORM

PERMOHONAN KERJA PRAKTEK


Akademi : Akademi Minyak dan Gas Balongan Indramayu
Program Studi : FIRE AND SAFETY
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Indramayu – Jawa Barat

A. MAHASISWA

1. Nama : Naufal Kautsar khaerodin

2. NIM : 16020022

3. Tempat Tgl Lahir : indramayu 17 juli 1999

4. Alamat : Jaurgeulis Indramayu

6. Perusahaan Kerja Praktek

a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan :

c. Judul Proposal KP :

d. Estimasi Waktu KP :

e. Alamat E-Mail Mahasiswa:

f. No. HP Mahasiswa : 081387437547

B. PERNYATAAN

⚫ Segala biaya yang dikeluarkan selama Kerja Praktek ditanggung oleh


mahasiswa yang bersangkutan diluar biaya Kuliah.

Mengetahui,
Ketua Program Studi FS

(Amiroel Probadi Madoeretno,BSc,MM,SKM,MKKK.)

Anda mungkin juga menyukai