SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MELVY DOMIN TAPATAB

Tempat, Tgl Lahir : KUPANG, 4 APRIL 2004

No. KTP/No. KK : 5371040404040002/5371042012074132

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : JL. TAEBENU, RT 004, RW 002, KEL. LILIBA, KEC. OEBOBO

No. Telpon /No. HP : 081238661021

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari
dalam proses Pendidikan sebagai Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN),
antara lain:
1. Melakukan Tindakan Kriminal;
2. Mengonsumsi maupun menjualbelikan Narkoba;
3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan;
4. Menyebarkan paham Radikalisme; dan
5. Melakukan Tindakan Asusila atau penyimpangan seksual (LGBT).
Berakibat hukum atau tidak, saya bersedia diberhentikan sebagai Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dan mengembalikan seluruh biaya yang telah
dikeluarkan Negara selama mengikuti proses pendidikan di IPDN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 22 Juli 2022

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(NIXON P. B. TAPATAB) (MELVY DOMIN TAPATAB)