SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : BUDIYONO
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 23 Maret 1966
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pangen Rejo RT. 03/08 Purworejo

Menyatakan akan menikah menurut Syariat Agama Islam dengan seorang

perempuan, yaitu :

Nama : IKA WIJI ASTUTI

Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 07 Juni 1995
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : RT. 09/04 Karang Malang, Kec. Masaran
Kab. Sragen

Dan yang selanjutnya kami tidak ada unsur paksaan dan penuh tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan kami buat dan apabila kami tidak bisa memenuhi
persyaratan maka kami bersedia diberikan teguran dari yang bersangkutan
maupun keluarga.

Purworejo, 19 Desember 2021

Yang Menyatakan

BUDIYONO
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SLAMET ILZAM
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 2 Mei 1964
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengasuh Majelis Taklim
Alamat : Kedungagung, Butuh, Purworejo

Yang ditunjuk oleh wali nikah, untuk menikahkan dari seorang perempuan,
yaitu :
Nama : IKA WIJI ASTUTI
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 07 Juni 1995
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : RT. 09/04 Karang Malang, Kec. Masaran
Kab. Sragen
Dengan seorang laki-laki, yaitu :
Nama : BUDIYONO
Tempat/Tgl. Lahir : Purworejo, 23 Maret 1966
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pangen Rejo RT. 03/08 Purworejo

Demikian surat keterangan yang kami sampaikan dan selanjutnya kami

sebagai calon mempelai akan menindaklanjuti untuk melaksanakan di
kementerian agama setempat.

Wali Nikah, Hormat kami,

( .................................... ) Ky. SLAMET ILZAM