POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

STEERING COMMITE PKKMB 2017

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461
Telepon/Faks : (0333) 636780
E-Mail : poliwangi@poliwangi.ac.id;Website :http//poliwangi.ac.id

BERITA ACARA PENYITAAN BARANG

Pada hari………….Tanggal…….Bulan……..Tahun……….Sekitar pukul……...

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Sie : …………………………………………………………………………
Telah melakukan penyitaan barang berupa :
1.
2.
3.
4.
5.
Dari Saudara/i

Nama Lengkap : MUHAMMAD FERNANDA HARDIYANTO

Program Studi : D3 – TEKNIK INFORMATIKA
NIM : 361755401100
Pleton : 17 (TUJUH BELAS)
Nomor Telp. : 0813-3066-9120

Barang-barang tersebut disita dan diamankan guna kelancaran kegiatan Pra PKKMB 2017,
Program Bela Negara dan PKKMB 2017 Politeknik Negeri Banyuwangi sebagaimana telah tercantum
dalam peraturan yang telah ditetapkan.

Panitia PKKMB Pemilik Barang

Politeknik Negeri Banyuwangi 2017

(.................................) (MUH. FERNANDA HARDIYANTO)

Sie. NIM.361755401100