DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI / PENGHASILAN/
NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TGL. PERKAWINAN
SUAMI KE BL
1 NOVA ELIZA PATI 22-12-1998 3318186212980001 IRT 13-07-2020 1 -

B ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI
DAPAT / MASIH/
ISTRI/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
STATUS JENIS TIDAK TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SUAMI PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANG SEK/
KE (KHUSUS AA)
AN KAWIN BEKERJA KULIAH