Diagnstico de Enfermera La investigacin en el campo de la salud considera muy importante tanto la profundizacin en conocimientos bsicos que permitan el avance

como los estudios clnicos aplicados. Estos ltimos, pretenden influir directamente, a corto y medio plazo, en el bienestar de la poblacin. Hay que evitar la disociacin entre la clnica y la investigacin biomdica existente hasta ahora, integrando estas dos vertientes.

Asistimos en Espaa al envejecimiento progresivo de la poblacin, fruto del aumento de la esperanza de vida y, en consecuencia, a un aumento de patologas tales como las crnico-degenerativas, neoplasias, etc. que requieren actuaciones especficas interdisciplinares. Las necesidades mltiples y de diferente ndole a las que tienen que enfrentarse los pacientes, sus familiares y los agentes de salud, requieren de la

colaboracin sistemtica de distintas reas profesionales, (Medicina, Enfermera, Trabajo Social, Psicologa, Biotica, etc.) configurando lo que se ha dado en llamar equipos multidisciplinares.

Arriba^ Objetivos Los objetivos de este programa abarcan campos diversos, donde la multidisciplinariedad desempea un papel muy importante. Entre estos objetivos podemos destacar los siguientes:

1) Estimular el desarrollo de investigaciones clnicas relacionadas con problemas de salud que afectan a amplios sectores de la poblacin. 2) Mejorar las condiciones de trabajo en investigacin bsica con la creacin de una adecuada infraestructura fsica y una dotacin de recursos humanos acorde. 3) Integrar los planteamientos y resultados de investigaciones bsicas con las clnicas aplicadas, estableciendo los mecanismos que aseguren que los

problemas detectados en la prctica clnica sean objeto de investigacin bsica, y que los resultados de esta ltima sean efectivamente transferidos al mbito clnico.

4) Estimular el desarrollo de la investigacin bsica sobre las bases moleculares de la patologa humana as como los mecanismos fisiolgicos del funcionamiento del organismo "normal", especialmente del humano. 5) Estimular la investigacin tendente a mejorar la calidad de vida, incidiendo en la mejora global del sistema sanitario. 6) Potenciar el trabajo multidisciplinar en "pro" de una integracin de conocimientos acerca de la salud. 7) Apoyar a los equipos y reas de investigacin de alto nivel en el campo de la salud que se encuentran actualmente desarrollados en la Comunidad Valenciana y crear centros y unidades de investigacin asociados o coordinados con los centros sanitarios, acreditando a estos centros para que

puedan desarrollar ensayos clnicos en fases tempranas.

8) Fomentar la participacin de la empresa privada en los proyectos de investigacin sanitaria, a travs de la creacin de instituciones o entidades sin 1 Diagnstico de Enfermera nimo de lucro de apoyo a la investigacin (fundaciones), as como cooperando en la creacin de nuevas empresas de alta tecnologa en las reas biomdicas (genmica y protemica en sus vertientes descriptivas, estructurales y funcionales; terapia gnica y celular; regeneracin; control de la proliferacin celular; citoquinas y factores trficos, etc.)

Arriba^ Acciones del Programa Las acciones bsicas contempladas en este plan sectorial son las siguientes: a) Apoyo y consolidacin de infraestructuras de los centros de excelencia en el rea de investigacin sanitaria de la

Comunidad Valenciana b) Impulso al incremento del nmero de centros de investigacin biomdica sin nimo de lucro, tanto los propios de la Generalitat Valenciana como aquellos establecidos en consorcio con otras instituciones pblicas o privadas c) Consolidacin de las unidades del FIS en los hospitales, en particular aqullas de carcter clnico-experimental, dotndolas de infraestructuras y de instrumentos adecuados de gestin y facilitando la tarea e incardinacin en el hospital, en actividades de investigacin, de los contratados del FIS

d) Fomento de la participacin de los hospitales y centros de salud en ensayos clnicos multicntricos de carcter internacional, as como la incorporacin de los grupos clnicos en redes europeas y consorcios multinacionales de estudio de patologas concretas

Arriba^ Lneas de investigacin priorizadas En relacin con los aspectos mencionados en los puntos anteriores, las lneas priorizadas son las siguientes: a) Investigaciones bsicas y clnicas sobre las patologas con mayor incidencia en la poblacin Enfermedades crnicas degenerativas. Enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Neurolgicas y psiquitricas. Cardiovasculares y respiratorias. Patologa del cncer. SIDA.

b) Genmica y protemica estructurales y funcionales en el mbito de la salud y de la patologa c) Terapia gnica, terapia celular y regeneracin de rganos y tejidos 2 Diagnstico de Enfermera d) Identificacin de dianas moleculares y celulares para la prevencin y la terapia, y generacin de nuevos frmacos mediante diseo racional o usando estrategias

combinatorias o clsicas

e) Patogenias y mecanismo de patologas de alto impacto f) Patologa de los hbitos y medioambiental: enfermedades nutricionales, por txicos y drogas e impacto de la contaminacin ambiental sobre la salud g) Desarrollo de nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos h) Investigaciones sobre organizacin de servicios sanitarios y socio-sanitarios

Tecnologa de la informacin. Acreditacin de servicios sanitarios y sociosanitarios. Potenciacin del estudio e implantacin de alternativas a la hospitalizacin tradicional, ms acordes con la demanda (UHD, H. de da, Unidad de Cuidados Paliativos, integracin de los servicios asistenciales).

i) Investigaciones sobre recursos de los profesionales sanitarios Formacin continuada: metodologa y evaluacin. Gestin sanitaria. Fomento e implantacin del trabajo interdisciplinar. j) Investigaciones relacionadas con aspectos psicolgicos y sociales relacionados con la salud Apoyo emocional y promocin de adaptacin. Adherencia teraputica. k) Investigaciones sobre biotica aplicada Autonoma y toma de decisiones. Distribucin de recursos. l) Estudios en salud pblica 3 Diagnstico de Enfermera www.lanzarotecaliente.com DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA El trmino diagnostico proviene de la palabra griegadiagnisnoskein que significa distinguir. La partcula dia significa a travs de y gnisnoskein significa conocer. Podemos concluir que cualquiera que haga una afirmacin o conclusin acerca de la causa o esencia de un estado, situacin o problema est haciendo un diagnstico. EVOLUCIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Aunque todos los autores coinciden en sealar la reunin que se celebro en 1.973, en la Escuela de Enfermera de la Universidad de St Louis, como el hito ms

importante para la aceptacin y utilizacin de los Diagnsticos de Enfermera, las dos dcadas que precedieron a esta reunin estuvieron marcadas por continuos debates e intentos de aproximar la profesin al trmino diagnstico de enfermera. Fue en 1.950 cuando R. Louise Mcnaus uso por primera vez el trmino de D.E. al discutir de las funciones profesionales refirindose a la identificacin de problemas. En 1.953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnstico enfermero tras la observacin de cinco reas del paciente:

1. Tratamiento y medicacin. 2. Higiene personal. 3. Necesidades ambientales.

4. Gua y enseanza 5. Necesidades humanas y personales. En 1.955 Lesnick y Anderson definen que el rea de responsabilidad de la enfermera

puede llamarse D.E. En 1.960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenacin para identificar problemas clnicos, ste sistema se aplic en algunas escuelas para facilitar a los alumnos la identificacin de los problemas de los pacientes. Numerosos fueron los profesionales que durante los aos 60 trabajaron e investigaron acerca de la utilizacin del D.E. siendo en los aos 70 cuando se consolida la utilizacin de los diagnsticos como fruto de la primera CONFERENCIA NACIONAL DE CLASIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (1.973 - Escuela de Enfermera de la Universidad de St. Louis), celebrada tras la aprobacin de la utilizacin del trmino D.E. por la Asociacin Americana de Enfermera (A.N.A.). El

Diagnstico de Enfermera grupo de expertos que se reuni en 1.973 se convirti posteriormente en los que hoy conocemos como asociacin norteamericana de D.E. (N.A.N.D.A.), resultado del trabajo realizado por la NANDA se han ido publicando diferentes listados de diagnsticos aceptados en sus conferencias. La ltima de estas listas fue la aprobada en la VIII Conferencia nacional celebrada en 1.988.

DEFINICIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes textos, intentando dar una respuesta concreta sobre que es un diagnstico enfermero, pero todas ellas estn basadas en la identificacin de las respuestas humanas a los problemas de salud, que las enfermeras en el ejercicio de su profesin, basada en sus conocimientos, experiencia y responsabilidad legal estn capacitadas para tratar

independientemente. La A.N.A. en su propia definicin de la profesin destaca la importancia de los D.E.: la enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales.

DEFINICIONES: El D.E. es la expresin del problema de un paciente a la cual se llega haciendo deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser recogido por la propia enfermera.

(Mundinger y Jauron) El D.E. es un proceso de deduccin clnica a travs de la observacin de los cambios fsicos o psicolgicos que se producen en el paciente: si se hace correcta e inteligentemente, conducir a la identificacin de las posibles causas de la sintomatologa.

(Aspinal) El D.E. es un juicio clnico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de un proceso sistemtico y deliberado de recogida y anlisis de datos. (Shoemaker) El D.E. es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente que pueden ser modificados por la intervencin de la enfermera. (P. Baker) El D.E. es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. (Gebbie) El D.E. es una funcin independiente de la enfermera; una evaluacin de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.

(Bircher) El D.E. describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educacin y experiencia estn capacitadas y autorizadas a tratar. (Gordon) El D.E. es la manifestacin del estado de alteracin, potencial o real, de la salud de un

usuario o usuarios, que se deriva de una valoracin de enfermera y que requiere la actuacin por parte del profesional de enfermera.

5 Diagnstico de Enfermera (J. H. Carlson) El D.E. es una explicacin que describe un estado de salud o una alteracin real o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiolgico, psicolgico, sociolgico, de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el proceso de enfermera para identificar y sintetizar los datos clnicos y para disponer intervenciones de enfermera que reduzcan, eliminen o prevengan (promocin de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera.

(Carpenito) 6

Diagnstico de Enfermera FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR La Enfermera como cualquier otra profesin deber combinar ciertos factores para poder hacer diagnsticos. Partiendo de la intuicin (juicio intuitivo) tendr que combinar los conocimientos tericos con una cierta habilidad para poder llegar a materializar los enunciados diagnsticos. Pero no slo entran en juego estos factores, aunque de ellos dependa en gran parte toda la elaboracin de un diagnstico; tambin tendremos que saber conjugar una buena aptitud para reunir datos y una capacidad intelectual adecuada. Todos estos factores junto con nuestra filosofa personal, el marco conceptual de la profesin y una experiencia cada vez mayor definirn nuestra capacidad para la elaboracin de diagnsticos.

EXPERIENCIA HABILIDAD INTUICIN CONOCIMIENTOS ELABORACIN DE CAPACIDAD

TERICOS DIAGNSTICOS INTELECTUAL APTITUD PARA FILOSOFA PERSONAL REUNIR DATOS Y MARCO CONCEPTUAL 7 Diagnstico de Enfermera DIFICULTADES PARA LA UTILIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Las dificultades para la utilizacin de los diagnsticos no son especficas de la profesin de enfermera, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las caractersticas del colectivo profesional son ms relevantes en nuestro mbito, para poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas:

1. Falta de precisin en los trminos Principalmente motivo de la inexperiencia en la utilizacin de D.E., sta nos puede llevar a clasificar estados del paciente errneamente. Se podr disminuir esta dificultad con el dominio de las caractersticas definitorias.

2. Falta de conocimientos Generados fundamentalmente por la aparicin de nuevos diagnsticos en las clasificaciones. Es posible confundir un diagnstico de deterioro en el intercambio de gases por uno de va area no permeable.

3. Errores en la valoracin Estos nos pueden conducir a la formulacin de diagnsticos equivocados o a omitir diagnsticos que deberan haberse realizado. 4. Diagnsticos prematuros Fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos para realizar una valoracin completa. Se puede concluir que un paciente tiene un diagnstico de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepcin est alterado por una causa que distorsiona las respuestas, por ejemplo dolor.

5. Prejuicios personales A veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su forma de ser o

comportamiento, cuando esto ocurra haga un esfuerzo por anteponer la profesionalidad a sus principios o creencias.

6. Estereotipacin La valoracin del paciente debe ser continua, no podemos convertir una valoracin inicial en una constante para el paciente. Un diagnstico de ansiedad en un paciente que va a ser sometido a la amputacin de un miembro puede evolucionar a un diagnstico de perturbacin de la imagen corporal.

8 Diagnstico de Enfermera DIFERENCIA ENTRE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Y PROBLEMA INTERDEPENDIENTE El plan de cuidados de nuestros pacientes tendr que contemplar la planificacin de unos cuidados que no se derivan exclusivamente de los diagnsticos identificados.

Cualquier paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad y/o las pruebas diagnsticas o tratamientos (mdicos, quirrgicos etc...), que podemos prevenir, resolver o reducir. As pues en las actuaciones interdependientes (o dimensin interdependiente, corno la denomina Carpenito), las enfermeras colaboran con otro profesional en la prevencin, resolucin, o reduccin de un problema que de llegar a presentarse derivara un tratamiento en el que la enfermera actuara bajo la responsabilidad directa del profesional que lo prescribe (dimensin dependiente). Veamos unos ejemplos de complicaciones potenciales: Un paciente ingresado para ser sometido a un tratamiento mdico de quimioterapia, con una prescripcin de mantenimiento de va permeable tiene una complicacin potencial de flebitis. Un paciente que ha sido intervenido quirrgicamente, tiene una complicacin potencial

de leo paraltico relacionado con la inmovilidad, la anestesia y la analgesia si existe

dolor. Un paciente con un diagnstico mdico de tromboflebitis tiene una complicacin potencial de tromboembolismo relacionado con el desalojo del trombo. Un paciente ingresado con un diagnstico mdico de anemia severa, tiene una complicacin potencial de hipoxemia relacionado con la disminucin en la capacidad del transporte de oxigeno en los glbulos rojos. Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar negativamente para el paciente y convertirse en un problema interdependiente. La enfermera actuando sobre las complicaciones potenciales puede prevenir en muchos casos la evolucin de stas hacia los mencionados problemas. En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la hora de

distinguir la naturaleza de un problema, nos puede ser de utilidad la utilizacin del siguiente esquema:

9 Diagnstico de Enfermera IDENTIFICACIN DE UN PROBLEMA DE SALUD REAL O POTENCIAL PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE) ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, RESOLVER O REDUCIR EL PROBLEMA? SI NO DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO y DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la utilizacin de D.E. es establecer la correcta diferenciacin entre el D.E. y el D.M. Conviene dejar claro este aspecto antes de abordar la formulacin de D.E.

El D.M. fija su atencin en la patologa, tratamiento y curacin de la enfermedad. El D.E. fija su atencin en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en los factores que pueden afectar al mantenimiento de su estado ptimo.

MEDICO ENFERMERA Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana Permanece invariable durante el proceso Puede variar Implica tratamiento mdico

Implica cuidados de enfermera Hace referencias a alteraciones fisiopatolgicas

Hace referencia a la percepcin que el paciente tiene de su propio estado de salud

Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos. 10 Diagnstico de Enfermera Veamos unos ejemplos de estas diferencias: DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERA l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicacin relacionada con la fatiga de msculos faciales y respiratorios.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente qumico desconocido. Dficit nutricional relacionado con las nauseas y vmitos disfagia y lceras bucales. 3. Colostomia por enfermedad de Crohn. Disfuncin sexual relacionada con el cambio de imagen y/o lesin de sistema nervioso.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 aos de edad. Dficit de conocimiento relacionado con la reciente aparicin de la enfermedad. PROCESO

PARA LA ELABORACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Obtencin de los datos (valoracin). 2. Diferenciacin entre datos objetivos y datos subjetivos. 3. Validacin de los mismos. 4. Organizacin y agrupacin de los datos segn modelo (priorizacin) . 5. Anlisis de los datos. 6. Identificacin de los problemas. 7. Formulacin de los diagnsticos de enfermera o problemas interdependientes.

ENUNCIADO DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA El enunciado de un D.E. lo podemos realizar en dos y tres partes segn nos enfrentemos a formular un diagnstico consecuencia de un problema potencial o posible (enunciado en dos partes) o por el contrario sean a consecuencia de un problema real (enunciado en tres partes).

11 Diagnstico de Enfermera Gordon plante el formato P.E.S. para anunciar y confirmar diagnsticos. DIAGNOSTICO REAL P. E. S. CATEGORA DIAGNOSTICA ETIOLOGA SIGNOS, SNTOMAS PROBLEMAS O CAUSA MANIFESTACIONES En relacin con Manifestado por DIAGNOSTICO REAL: dficit nutricional en relacin con la anorexia, nauseas y vmitos. Manifestado por fatigas y desequilibrio electroltico. DIAGNOSTICO POTENCIAL CATEGORA DIAGNSTICA + FACTOR DE RIESGO Riesgo de potencial En relacin con DIAGNSTICO POTENCIAL: riesgo de (potencial) alteracin de la integridad cutnea relacionado con la inmovilidad. DIAGNOSTICO POSIBLE FACTOR DE HACE (*) CATEGORA DIAGNSTICA + SOSPECHAR EL DIAGNSTICO Posible En relacin con (*) Rena ms datos para determinar si el factor de riesgo o los signos o sntomas estn presentes. DIAGNOSTICO POSIBLE:posible perturbacin de la imagen corporal en relacin con la amputacin del M.S.I. Aunque la mayora de los autores recomiendan la utilizacin de las palabras en

relacin con y manifestado por, para unir la etiologa al problema y sta a los signos o sntomas, esta forma de escribir diagnsticos no es obligado cumplimiento aunque recomendamos su utilizacin hasta que la experiencia nos indique una forma de enunciado alternativa. Una vez enunciado un diagnstico deber tener en cuenta que en algunos casos deber ser modificado cuando:

-Hayan surgido nuevos datos. 12 Diagnstico de Enfermera -Si las respuestas del paciente a su proceso han variado. -Si el estadio del proceso modifica las respuestas del paciente. FACTORES DESENCADENANTES DE RESPUESTAS - Defectos congnitos - Fases de desarrollo - Factores hereditarios - Estilo de vida - Enfermedad y lesiones - Factores situacionales - Signos y Sntomas - Factores ambientales Factores psicosociales - Errores humanos Factores Fisiolgicos - Yatrogenias Tratamientos y Diagnsticos. TRMINOS

UTILIZADOS EN LA ELABORACIN DE DIAGNSTICOS - Falta de - Alteracin de Dficit de - Circunstancialmente baja Intolerancia a - Percepcin del - Perturbacin del - Posibilidad de - Disminucin del - Inferior a / superior a - Deterioro del - Conflicto con Posibilidad de - Aumento del ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO Agudo - Completo - Ocasional - Crnico - Parcial - Espordico - Total - Mximo - Moderado Intermitente - Leve - Potencial - Grave - Mnimo Posible - Identificar ERRORES MAS FRECUENTES EN LA FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA La formulacin de diagnsticos de Enfermera requiere una prctica de la que hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesin no estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad, para intentar facilitar la elaboracin de enunciados diagnsticos con precisin, deberemos evitar algunos errores de frecuente aparicin en su construccin.

Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores:

- Expresar el diagnstico como una necesidad del paciente - Expresar el diagnstico en trminos de actividad de enfermera - Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnstico. - Confundir los signos y sntomas con la primera parte del diagnstico. - Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno consecuencia del otro. - Formular un diagnstico como si fuera un tratamiento o prueba diagnstica. - Incluir ms de un problema. Expresar el diagnstico de enfermera como si fuera un diagnstico mdico. - Emplear terminologa medica - Emitir juicios de valor Comprometerse legalmente. 13 Diagnstico de Enfermera ESTRATEGIA PARA LA IDENTIFICACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Para llegar a formular correctamente los D.E. tendremos que haber identificado previamente los problemas de salud que presenta el paciente. La identificacin de

problemas requiere aplicar en toda su extensin las tcnicas de valoracin (Observacin, entrevista, examen fsico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos garanticen una definicin precisa y homognea de los mismos. Dichas estrategias, tendrn como referencia el modelo de cuidados que apliquemos en nuestra prctica profesional, si este no est definido con claridad o su grado de desarrollo no nos lo permite, tendremos que elaborar una estrategia alternativa.

14 Diagnstico de Enfermera Una de ellas puede ser la utilizacin de los modelos funcionales de salud de Gordon: - Modelo de percepcin Cuidado de la salud - Modelos nutricional metablico - Modelo de eliminacin. - Modelo de actividad / ejercicio. - Modelo cognitivo / perceptivo. - Modelo sueo / descanso. - Modelo de percepcin / concepto des mismo. - Modelo de papel / relacin social. - Modelo de

sexualidad / reproduccin. - Modelo de adaptacin / tolerancia al estrs. - Modelo de valores / creencias. Adems de identificar los problemas del paciente a la luz del modelo de referencia elegido, deberemos hacer lo mismo con los problemas interdependientes, para lo que podemos servirnos de cualquier revisin sistemtica, como la siguiente:

Valores por sistemas / aparatos: Cardiovascular - Respiratorio - O.R.L. - Renal Neurolgico - Msculo / esqueltico - Endocrino Gastrointestinal - Genito-reproductor - Piel La identificacin correcta de problemas interdependientes exige detectar cualquier complicacin real o potencial relacionada con la evolucin de una enfermedad, su tratamiento o estudio diagnstico. He tenido en cuenta las causas que considera el paciente o su familia como desencadenantes o responsables del problema? He detectado factores causantes relacionados con el estado del paciente y estilo de

vida del mismo? He agotado las fuentes de obtencin de informacin para asociarla a datos que nos indiquen la existencia o riesgo de problemas? He agotado mi juicio intuitivo para detectar o asociar factores que indicaran la presencia o riesgo de un problema?

15 Diagnstico de Enfermera CLASIFICACIN DIAGNOSTICAS Evidentemente cualquier enfermera puede intentar la formulacin de diagnstico que no aparezca en la lista aprobada por N.A.N.D.A., pero parece lgico apoyarse en el trabajo de un grupo de expertos que han trabajado en la validacin de D.E., para esto le proponemos que siga los siguientes pasos: -Intente en primer lugar encontrar la categora diagnstica (aprobada por NANDA) que corresponda al problema identificado por Vd. -No comience utilizando la totalidad de los diagnsticos. -Familiarcese con aquellos que

Vd. cree que son ms comunes en sus pacientes. -Si tiene una especial resistencia para emplear alguno de ellos no se sienta obligado a emplearlos. -Intente utilizar los diagnsticos mdicos para asociar determinados D.E. -Comente con sus compaeros las dificultades con las que se encuentra. -Busque el momento oportuno para consultar algn manual, donde confirmar las

categoras definitorias y las etiologas con los datos obtenidos por Vd. en la valoracin. -Si detecta algn error en un diagnstico ya enunciado, sea asertivo y modifquelo. -Si la lista de la N.A.N.D.A. no incluye un diagnstico al problema identificado por Vd., y considera que debe ser enunciado como tal, tenga presente los siguientes puntos: o Asegrese que no est ante un problema interdependiente. o Repase los datos y valide los mismos. o Tenga presente los errores que se cometen ms frecuentemente al elaborar enunciados diagnsticos. o Utilice el formato P.E.S. para formular su enunciado. o Si este diagnstico no

le plantea problemas para su inclusin en el plan de cuidados, y el paciente experimenta una evolucin de la que podemos seguir siendo los responsables, someta el mismo a la opinin de un grupo de expertos, quizs pueda proponer un nuevo diagnstico para su validacin.

16 Diagnstico de Enfermera Si lo considera as elabore su propuesta: -Elabore el enunciado (categora diagnstica). -Defnalo brevemente, de tal manera que se pueda comprender su significado y diferenciarlo de otros diagnsticos. -Enumere las caractersticas definitorias que se observan en el paciente cuando se detecta el diagnstico. -Identifique las causas y factores etiolgicos ms frecuentes con los que se relaciona el diagnstico. -Justifquelo con la documentacin suficiente para su validacin. No obstante y aunque no se debe dejar cerrada la opcin a formular nuevos

diagnsticos no incluidos en el listado de la N.A.N.D.A. esfurcese en el empleo del mismo.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE LA NANDA Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera por Patrones Funcionales de Salud . I. Percepcin de salud Modelo de control de la salud. II. Nutricional Modelo metablico III. Modelo de eliminacin IV. Modelo de actividad Ejercicio V. Modelo de sueo Reposo VI. Modelo cognoscitivo de la percepcin VII. Modelo de autopercepcin Autoconcepto VIII. Modelo de papel Relacin IX.

Modelo sexual reproductivo X. Modelo de enfrentamiento Tolerancia al estrs. XI. Modelo de valores Creencias. Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera segn los Modelos de Respuesta Humana I. Cambio II. Comunicacin III. Relacin IV. Valoracin V. Eleccin VI. Movimiento VII. Percepcin VIII.

Conocimiento IX. Sentimiento Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera segn las Necesidades Humanas Bsicas . I. Respiracin II. Alimentacin / Hidratacin III. Eliminacin IV. Movilizacin

17 Diagnstico de Enfermera V. Reposo / Sueo VI. Vestirse y elegir ropa adecuada. VII. Temperatura VIII. Higiene / Piel IX. Seguridad X. Comunicacin XI. Religin / Creencias XII. Trabajar / Realizarse XIII. Actividades ldicas XIV. Aprender VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA UTILIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Slo desde el anlisis de las ventajas e inconvenientes que se derivan de la utilizacin de los D.E. podemos abordar la resistencia contra el cambio, natural en todo proceso dirigido a modificar prcticas profesionales muy consolidadas. Seguro que a cualquiera de vosotros desde vuestra experiencia como profesionales se os ocurre ms ventajas e inconvenientes que las expuestas a continuacin, no dudis en

incluirlas y valorar la necesidad de su utilizacin en vuestra actividad diaria. 18 Diagnstico de Enfermera VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA EL PACIENTE-CLIENTE Ventajas -Permite la identificacin de sus necesidades particulares. -Permite plantear objetivos para sus cuidados personales. -Permite una nueva visin profesional de sus problemas. -Permite un tratamiento especfico de las enfermeras sobre alguno de sus

problemas. Inconvenientes -Se puede perder el trato personal al paciente y convertirlo en uno o varios diagnsticos. -Se pueden inferir datos de otros pacientes con el mismo problema. VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA LA ENFERMERA/O Ventajas -Facilitar la comunicacin por el uso de una taxonoma propia. -Favorecer la implantacin del proceso de atencin de enfermera como mtodo de trabajo. -Aumentar la informacin sobre el

paciente. -Permitir una participacin con contenido especfico en las reuniones del equipo de salud. -Facilitar los cambios de turno y mejorara la informacin entre los profesionales. Inconvenientes -Dificultad en la utilizacin de una taxonomia no desarrollada. VENTAJAS E INCONVENIENTES COMO PROFESIN Ventajas -Definir nuestra rea de responsabilidad. -Aumentar nuestro prestigio profesional ante los usuarios y otros profesionales. -Aumentar la motivacin. -Favorecer el crecimiento profesional.

Inconvenientes -Falta de convencimiento para su utilizacin por parte del colectivo profesional. -Conflicto con otros colectivos profesionales. 19 Diagnstico de Enfermera Los profesionales de la enfermera estamos obligados a prestar cuidados de la mxima calidad posible, el convencimiento de que la utilizacin de los D.E. aumentar esa calidad, debe persuadirnos para su utilizacin, pero esto es una decisin que

nadie puede tomar por nosotros. El xito de esta empresa no slo nos afecta a los profesionales, sino que abre nuevas perspectivas al desarrollo del derecho a la mejor salud de nuestros clientes, vuestro compromiso es el nico que puede conducir a esta profesin al lugar que se merece en la sociedad.

20 Diagnstico de Enfermera BIBLIOGRAFA: http://teleline.terra.es/personal/duenas Apuntes de enfermera realizados a partir de la siguiente bibliografa: o R. Alfaro "APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA" Ed. DOYMA 1986. o V. Aukamp. "PLANES DE CUIDADOS EN ENFERMERA MATERNO - INFANTIL" Ed. DOYMA 1984. o C. Campbe11 "DIAGNSTICOS DE ENFERMERA" Ed. DOYMA 1984. o J.H. Carlson "DIAGNSTICOS DE ENFERMERA" Ed. PIRMIDE 1982. o L. Carpenito "DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA" Ed. INTERAMERICANA 1983. o L. Carpenito "DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (39 EDICIN) " Ed. INTERAMERICANA 1990. o J.W. Griffith "P.A.E. APLICACIN DE TEORAS GUAS y

MODELOS" Ed. MANUAL MODERNO 1986. o N.M. Holoway "PLANES DE CUIDADOS EN ENFERMERIA MEDICO- QUIRRGICA". Ed. DOYA 1988. o M.J. Kim. "DIAGNOSTICOS EN ENFERMERIA" Ed INTERAMERICANA 1986. o M.J. Kim. "MANUAL DE DIAGNSTICAS DE ENFERMERIA" Ed. INTERAMERICANA 1989. o P.W. Iyer. "PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA" Ed. INTERAMERICANA 1986.

------------------------------------------------------------------------------INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS Dr. Ignacio Snchez D. Dra. Cecilia Alvarez G.

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a) Introduccin:

La neumona es una causa importante de morbimortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconmico bajo, tabaquismo familiar, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao en la va area, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la edad y de las caractersticas del paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al examen fsico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnstico e inicio de tratamiento precoz.

b) Epidemiologa:

La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.

c) Definicin:

Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aquella en que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos.

Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos

respiratorios. Segn la composicin del exudado a las neumonas se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos, el nmero de agentes infectantes. Sin embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperhemia); hepatizacin roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos). En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas.

d) Fisiopatologa:

La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va broncognica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y el dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana.

En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo.

e) Etiologa:

Recin Nacidos:

Las neumonas son causadas por cocceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos gram (-).

Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.

Nios mayores de 5 aos:

Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes.

Inmunocomprometidos: Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.

Neumona por agentes anaerbicos: Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.

Neumona nosocomial: Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes

a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribucin ms frecuentes de los diferentes agentes etiolgicos en neumona.

f) Presentacin clnica:

Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la

frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar.

Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la etiologa del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteracin de la deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios).

g) Diagnstico:

El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal

examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin (inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido.

h) Indicaciones de hospitalizacin:

paciente menor de tres meses cianosis dificultad respiratoria importante, estado txico derrame pleural

apneas falla de tratamiento ambulatorio sospecha de compromiso hemodinmico sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar. i) Tratamiento:

1) Sintomtico:

Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales, la terapia de sostn es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en

lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos ms graves, debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica.

2) Especfico, antibacteriano:

La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico, por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50

mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15 mg/Kg/da x 14 das. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das.

Tratamiento antibitico en el hospital: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica (100.000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200.000 U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el

diagnstico sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina EU.

j) Complicaciones:

Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural). Neumatoceles, absceso pulmonar. Atelectasias.

Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria global Complicaciones extrapulmonares Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente.

Virus Lactantes Preescolares Escolares

VRS +++ + +/-

Adenovirus + +/-

+/-

Parainfluenza ++ + +

Influenza + ++ ++

Tabla 2. Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del paciente.

Bacterias Lactantes Preescolares Escolares

Neumococo +++ +++ +++

Haemophillus influenzae ++ ++ +/-

Staphylococcus aureus + + +

Mycoplasma Pneumonia + ++

Nosocomiales (Pseudomonas, Staphylococcus aureus) + + +

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