LEMBAR VERIFIKASI

KURIKULUM OPERASIONAL SEKOLAH (KOS) SEKOLAH DASAR

----------------------------------------------------------------------------------------------------
No Isi Dokumen KELENGKAPAN
Ada Tidak
Ada

1 Cover
2 Lembar Pengesahan
4 Rekomendasi Pengawas
5 Lembar Validasi Pengawas
6 Batang Tubuh sesuai dengan komponen Kurikulum Operasional
Sekolah (KOS)
7 SK Pemberlakukan Kurikulum
8 Kalender pendidikan
9 Model Silabus dan/atau Model Alur Tujuan Pembelajaran (ATP)
10 Model RPP dan/atau Model Modul Ajar

Setelah memeriksa dokumen Kurikulum Operasional Sekolah (KOS) yang ditetapkan/disahkan

oleh
Satuan Pendidikan : SD Negeri/Swasta .............................
Alamat : Kel. ...................Kec.......................Kab. ......................

Dengan menggunakan instrumen verifikasi Kurikulum Operasional Sekolah (KOS), bersama ini
Tim Verifikasi Kurikulum Operasional Sekolah (KOS) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Buleleng, memberikan pertimbangan/Rekomendasi kepada Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan SD Negeri/Swasta ............................. tersebut :
 Dapat ditetapkan/disahkan tanpa syarat

 Dapat ditetapkan/disahkan dengan syarat untuk perbaikan/penyempurnaan

 Belum dapat ditetapkan/disahkan

Dengan alasan :
 Semua unsur Kurikulum Operasional Sekolah (KOS) terpenuhi dengan lengkap

 Unsur Kurikulum Operasional Sekolah (KOS) terpenuhi tetapi kurang lengkap

 Unsur Kurikulum Operasional Sekolah (KOS) tidak lengkap

Demikian dibuat sebagai bahan pertimbangan/rekomendasi ditetapkannya Kurikulum

Operasional Sekolah (KOS) SD Negeri/Swasta ……

……………………………….. 2022
Kepala Seksi Kurikulum SD Petugas Verifikasi

I Ketut Agus Susilawan, S.Pd, M.Pd ………………………………………..

NIP. 197808301997021001 NIP.