Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN DELANGGU
DESA SRIBIT
Alamat : Desa Sribit No.Telepon 0272 551611 Kode Pos 57471
Kode Desa :33.10.16.2006

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 046 / VI /16.06

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Alibi
Jabatan : Kepala Desa Sribit

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Muhammad Zainudin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 18-09-1982
Alamat : Dk Jayan RT 003 RW 004, Desa Sribit,
Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Nama tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sribit berdomisili / bertempat tinggal di
Dk Jayan Rt 03 Rw 04, Desa Sribit, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Dikarenakan Kondisi Kesehatan (Sakit) Yang bersangkutan Belum Bisa Melakukan
Rekam Data Kependudukan (EKTP)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat kepada yang berkepentingan untuk menjadikan
periksa dan guna seperlunya.

Dibuat di : Sribit
Pada Tanggal : 27 Juni 2022
Kepala Desa Sribit

ALIBI
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN DELANGGU
DESA SRIBIT
Alamat : Desa Sribit No.Telepon 0272 551611 Kode Pos 57471
Kode Desa :33.10.16.2006

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 047 / I /16.06

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Alibi
Jabatan : Kepala Desa Sribit

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Daliyem
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 07-10-1928
Alamat : Dk Karang Wetan RT 001 RW 003, Desa Sribit,
Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Nama tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sribit berdomisili / bertempat tinggal di
Dk Karang Wetan Rt 01 Rw 03, Desa Sribit, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Dikarenakan Kondisi Kesehatan (Jompo) Yang bersangkutan Belum Bisa Melakukan
Rekam Data Kependudukan (EKTP)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat kepada yang berkepentingan untuk menjadikan
periksa dan guna seperlunya.

Dibuat di : Sribit
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
Kepala Desa Sribit

ALIBI
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN DELANGGU
DESA SRIBIT
Alamat : Desa Sribit No.Telepon 0272 551611 Kode Pos 57471
Kode Desa :33.10.16.2006

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 79 / III /16.06

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Alibi
Jabatan : Kepala Desa Sribit

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MARGARETHA FEBY YULIANA
Nomor KK : 3310161109120036
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Banjarmasin, 04-03-2010
Alamat : Dk Ngranyu RT 002 RW 0037, Desa Sribit,
Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Nama tersebut di atas benar-benar anak yatim piatu dan penduduk Desa Sribit bertempat
tinggal di Ngranyu Rt 02 Rw 07, Desa Sribit, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten. Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai Kelengkapan Syarat Pengajuan Keringanan/Potongan Biaya
Daftar Ulang Santri Baru MTS Al Manshur Popongan Gelombang I
Demikian Surat Keterangan ini dibuat kepada yang berkepentingan untuk menjadikan
periksa dan guna seperlunya.

Dibuat di : Sribit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Kepala Desa Sribit

ALIBI
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN DELANGGU
DESA SRIBIT
Alamat : Desa Sribit No.Telepon 0272 551611 Kode Pos 57471
Kode Desa :33.10.16.2006

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 79 / III /16.06

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Endang Sudarjatin
Jabatan : Sekretaris Desa Sribit

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : FERY JULIO PRASTIO
Nomor KK : 3523101605090002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Banjarmasin, 04-03-2010
Alamat : Dk Ngranyu RT 002 RW 0037, Desa Sribit,
Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten
Nama tersebut di atas benar-benar anak yatim piatu dan penduduk Desa Sribit bertempat
tinggal di Ngranyu Rt 02 Rw 07, Desa Sribit, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten. Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai Kelengkapan Syarat Pengajuan Keringanan/Potongan Biaya
Daftar Ulang Santri Baru MTS Al Manshur Popongan Gelombang I
Demikian Surat Keterangan ini dibuat kepada yang berkepentingan untuk menjadikan
periksa dan guna seperlunya.

Dibuat di : Sribit
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Kepala Desa Sribit

ALIBI

Anda mungkin juga menyukai