SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAKHMAT ARIEF
NIK/Nomor Paspor : 7306071304770002
Tempat/Tanggal lahir : TONASA, 13 APRIL 1977
Kewarganegaraan : INDONESIA
Asal Negara : INDONESIA
Pekerjaan : PEG. SWASTA
Institusi : PT. VISDAT TEKNIK UTAMA
Tempat penugasan : UNIV. DIPA MAKASSAR
Skema pembayaran : berbayar/tidak berbayar*) (coret yang tidak perlu)
Status : Pegawai Negeri Sipil (PNS)/non-PNS (coret yang tidak perlu)
Jabatan :
(wajib diisi jika praktisi adalah PNS)
Pangkat :Eselon I/Eselon II/ Eselon III ke bawah (coret yang tidak perlu)
(wajib diisi jika praktisi adalah PNS)

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak memiliki, tidak sedang, dan tidak akan melakukan proses untuk
mendapatkan Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Tenaga
Kependidikan (NITK) selama Program Praktisi Mengajar berlangsung.
2. Tidak berstatus sebagai dosen yang terdaftar di perguruan tinggi di luar Indonesia.
3. Akan menaati segala peraturan sehubungan dengan Program Praktisi Mengajar
Merdeka Belajar Kampus Merdeka.

*)
Khusus untuk praktisi dengan skema tidak berbayar:
⬜Saya bersedia melaksanakan kegiatan Program Praktisi Mengajar Merdeka Belajar
Kampus Merdeka tanpa mendapatkan honor, kompensasi, atau imbalan dalam
bentuk apapun, saat ini maupun di masa depan. Atas pernyataan ini saya berjanji
dan setuju bahwa saya tidak akan menuntut secara hukum Program Praktisi
Mengajar Merdeka Belajar Kampus Merdeka, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia, atau pun Lembaga Pengelola
Dana Pendidikan (LPDP) baik melalui jalur litigasi maupun non litigasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
pernyataan-pernyataan di atas.

Makassar, 05 Agustus 2022

( Rakhmat Arief, ST )