Logo RS Nomor CP:

02/CP/KM/RSPR/I/2022
Clinical Pathways
Tanggal berlaku:
DIABETES MELITUS DENGAN KOMORBID
10 Januari 2022
LANSIA
Halaman: 1 / 5
Nomor revisi: 0

RM : Tempel
Nama : Label Pasien
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

Aspek Pelayanan IGD Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesis: gejala klasik DM (polidipsia,    
polifagia, poluria), letih lesu, kesemutan, gatal,
penglihatan kabur, disfungsi ereksi pria, pruritus
vulva pada wanita, usia >60 tahun
b. Pemeriksaan tanda-tanda Vital: Tekanan darah,    
nadi, laju pernafasan, saturasi oksigen
c. Pemeriksaan fisik: IMT, visus, jantung, paru,    
abdomen, pulsasi nadi dorsalis pedis, poplitea,
tibialis posterior, carotis, pemeriksaan
monofilamen telapak kaki menilai tanda
neuropati diabetes
d. Pemeriksaan skor FRAILITY 
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Pemantauan tanda vital    
b. Pemantauan perubahan perfusi (Hemodinamik,    
GCS)
c. Pengkajian nutrisi    
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Laboratorium: darah perifer lengkap, gula darah 
puasa, gula darah 2 jam post TTGO, HBA1C,
profil lipid puasa, tes hepar (SGOT, SGPT, HbsAg,
anti HCV), tes ginjal (ureum, kreatinin dan
estimasi-GFR), tes urin rutin (rasio albumin-
kreatinin sewaktu)
b. EKG 12 sandapan 
c. Rontgen thoraks bila ada indikasi 
4. Tatalaksana Medis
a. Pemasangan infus 
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Melaksanakan pemeriksaan TTV    
b. Melakukan pengaturan nutrisi dan cairan    
 c. Kontrol KU dan tanda-tanda vital    
d. Pemenuhan kebutuhan istirahat    
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Cairan IV RL 20 tpm (pasien dewasa)    
b. Obat antidiabetes    
 Lini pertama: metformin atau
sulfonilurea/DPP-4 inhibitor atau
acarbose/glinid/insulin/penghambat
SGLT-2/tiazolidinedion
 Lini kedua sebagai kombinasi terhadap
lini pertama dengan pilihan:
sulfonilurea/DPP-4 inhibitor atau
metformin atau acarbose/glinid/GLP-
1RA/ insulin/penghambat
SGLT-2/tiazolidinedion
 Lini ketiga: tiga terapi oral, insulin, atau
GLP-1RA
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet biasa    
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Rawat inap    
9. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi tentang terapi oral, kepatuhan berobat,    
dan efek samping obat
b. Edukasi tentang modifikasi gaya hidup (diet,    
olahraga, hindari kebiasaan malas, stop merokok
dan alkohol)
c. Edukasi tentang komplikasi target organ    
10. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Kesadaran composmentis 
b. Pasien mencapai target terapi (gula darah 
sewaktu < 140mg/dl, gula darah puasa <
120mg/dl)
c. Memahami penjelasan yang diberikan 
d. Pulang 
 Nomor CP:
02/CP/KM/RSPR/I/2022
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
10 Januari 2022

Nomor revisi: 0
Nomor halaman: 4/5
RM : Tempel
Nama : Label Pasien
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

Tanda-
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan
tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama CKR Kode ICD 10
Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10
Tindakan Utama Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9
 Nomor CP:
02/CP/KM/RSPR/I/2022
Tanggal berlaku:
Clinical Pathways
10 Januari 2022

Nomor revisi: 0
Nomor halaman: 5/5
RM : Tempel
Nama : Label Pasien
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

Petunjuk pengisian
1. Definisi operasional:
a. Diabetes melitus merupakan sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
keduanya.
b. Komorbid pada diabetes mellitus adalah penyakit penyerta yang didapati pada
seoran penderita diabetes melitus.
c. Lansia adala seseorang yang telah berusia lebih dari 60 tahun.
2. Pemeriksaan Frailty Index

Defisit 0 0,25 0,5 0,75 1

Gangguan
Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
penglihatan
Gangguan
Tidak Ringan Sedang Berat Sangat berat
pendengaran
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
Mandiri
makan minimal total
Bantuan untuk
Bantuan Tergantung
berpakaian dan Mandiri
minimal total
melepas pakaian
Kemampuan Bantuan Tergantung
Mandiri
untuk minimal total
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
Mandiri
berjalan minimal total
Bantuan untuk
tidur dan Bantuan
Mandiri Tergantung
bangun dari minimal
total
tidur
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
Mandiri
mandi minimal total
Bantuan untuk
Bantuan Tergantung
pergi ke kamar Mandiri
minimal total
mandi
Bantuan untuk Mandiri Bantuan Tergantung
menelepon minimal total
Bantuan untuk
berjalan Tergantung
Mandiri Bantuan
mencapai total
minimal
tempat kegiatan
Bantuan untuk Bantuan Tergantung
Mandiri
berbelanja minimal total
Bantuan untuk
Bantuan
mempersiapkan Mandiri Tergantung
minimal
makanan sendiri total
Bantuan untuk
Bantuan Tergantung
pekerjaan
Mandiri minimal total
rumah tangga
Kemampuan
Bantuan Tergantung
untuk minum Mandiri
minimal total
obat
Kemampuan
untuk mengurus Bantuan Tergantung
Mandiri
keuangan minimal total
sendiri
Anggapan
mengenai
tingkat Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
kesehatan
sendiri
Kesulitan
melakukan Kesulitan
Tidak ada Kesulitan berat
aktivitas sehari- ringan
hari
Hidup sendiri Tidak Ya
Batuk Tidak Ya
Merasa lelah Tidak Ya
Hidung
tersumbat dan Tidak Ya
bersin
Tekanan darah
Tidak Ya
tinggi
Masalah jantung
dan peredaran Tidak Ya
darah
Stroke atau
Tidak Ya
akibat stroke
Artritis atau
Tidak Ya
rematik
Penyakit
Tidak Ya
Parkinson
Masalah mata Tidak Ya
Masalah telinga Tidak Ya
Masalah gigi Tidak Ya
Masalah paru Tidak Ya
Masalah
Tidak Ya
lambung
 Masalah ginjal Tidak Ya
Tidak dapat
mengontrol Tidak Ya
kemih

No frail : <0,25
Frail : ≥0,25

3. Pemeriksaan kapasitas fungsional (Indeks Barthel)

Sebelum Saat sakit ()

No. Fungsi Skor Keterangan
sakit
Tak terkendali / tak
0
Mengendalikan teratur (perlu pencahar)
1. rangsang Kadang-kadang tak
1
pembuangan tinja terkendali
2 Terkendali teratur
Tak terkendali atau
0
pakai kateter
Mengendalikan Kadang-kadang tak
2.
rangsang berkemih 1 terkendali (hanya 1x/24
jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri Butuh pertolongan
0
3. (seka muka, sisir orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Penggunaan
Perlu pertolongan pada
jamban, masuk dan
beberapa kegiatan
keluar (melepaskan,
4. tetapi dapat
memakai celana, 1
mengerjakan sendiri
membersihkan,
beberapa kegiatan yang
menyiram)
lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5. Makan 1
memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
1 untuk bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6. orang)
berbaring ke duduk
Bantuan minimal 1
2
orang
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan
1
kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
 3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
8. Memakai baju 1 (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10. Mandi
1 Mandiri
Total Skor

Kategori:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan fatal

4. Kriteria pasien yang masuk di dalam clinical pathways ini bila tidak ada penyakit penyerta
lain.
5. Bila tidak kesesuaian pengisian CP dengan pelayanan mohon diisi dalam kolom variasi dan
pasien diberi penjelasan variasi yang terjadi
6. Catatan khusus diisi bila pasien mempunyai riwayat alergi obat tertentu
7. Peringatan : Clinical Pathway ini hanya sebagai pedoman, keputusan klinis diserahkan pada
DPJP
8. Catatan: Clinical pathways ini disusun berdasarkan SPM, SAK dari RS Panti Rahayu, serta
Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Mellitus di Indonesia PERKENI 2019 dan
ADA 2018 standard of care diabetes mellitus
9. CP akan direvisi setahun sekali