SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lisha Ayu Fithratunnisa

NIP : 3604104803980374

Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 08 Maret 1998

Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIPEUCANG

Agama : ISLAM

Alamat :Link. Cibetik RT.010 RW.003 Desa Pengampelan Kecamatan

Walantaka Kota Serang Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melaksanakan
tugas di wilayah Pemerintah Kabupaten Pandeglang minimal 10 ( sepuluh ) tahun dan saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

Pandeglang, 18 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( Lisha Ayu Fithratunnisa)