PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SIDOREJO
Jl. Kadet Soewoko No. 107 A Desa Sidorejo – 6229 Kec. Deket Kab. Lamongan
E-mail: sdn.srejo@gmail.com NPSN : 20506534

Nomor : 800/ 52 /05.07.15.015/2022 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Kepala Pondok Pesantren
Perihal : Permohonan Izin Cap Tiga Roudhotul Qur’an
Jari Ijazah di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan dilaksanakan cap tiga jari Ijazah untuk siswa-siswi SDN Sidorejo Lulusan
2021/2022, dengan ini saya :

Nama : MUDJIATI,S.Pd
NIP : 19690129 200312 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Sidorejo

Mohon Ijin dispensasi siswa-siswi dari Bapak/Ibu Kepala Pondok Pesantren Roudhotul Qur’an

Nama : DAFFANY THUFAILAH NASTITI

Alamat : Dsn. Bakalan Desa Sidorejo. Kec. Deket Kab. Lamongan

Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Agustus 2022
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : SDN Sidorejo Kec. Deket Kab. Lamongan

Demikian permohonan ijin dari saya atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu
disampaikan terima kasih.

Sidorejo, 02 Agustus 2022

Kepala SDN Sidorejo

MUDJIATI, S.Pd
NIP. 19690129 200312 2 003