Araos Salas
Psicopedagoga (P)
ANAMNESIS
1. DATOS DEL ALUMNO:
NOMBRE: _______________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: _____________________
COLEGIO: ____________________________________ CURSO: ___________________
DIRECCIN PARTICULAR: _________________________________________________
TELFONO: ________________ INFORMACIN DADA POR:_________ ____________
FECHA DE ENTREVISTA: __________________________________________________
2. HISTORIA EDUCACIONAL:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Grupo Familiar:
NOMBRE
EDAD
ESTUDIOS
OCUPACIN
Madre
Padre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
S
SI
INDEPENDENCIA
SI
RECHAZO
SI
SI
TEMOR
SI
BUSCA APOYO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
MADRE
S
SI
SI
SI
SI
SI
HERMANOS
NO
NO
NO
NO
NO
NO
S
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
OTROS
S
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NORMAL
EN
PARTE DE:
LA
FAMILIA
POR
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS
ALCOHOLISMO
DROGADICCIN
EPILEPSIA
DIABETES
CEGUERA
SORDERA
ALTERACIN DEL LENGUAJE
PGAS. NEUROPSIQUITRICAS
PROBLEMAS MOTORES
DIF. DE APRENDIZAJE
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia Pre-natal.
HIJO PLANIFICADO
CONTROL DE EMBARAZO
SNTOMAS DE ABORTO
RUBEOLA
CADAS Y TRAUMATISMOS
HEMORRAGIAS
PRE-ECLAMSIA
ECLAMSIA
DESNUTRICIN MATERNA
INGESTA DE FRMACOS
TRASTORNOS EMOCIONALES
DROGAS
ALCOHOL
RADIACIONES
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Historia Perinatal.
LUGAR DE PARTO: ____________________________________________________
CONDICIONES DEL PARTO:
( )ADECUADA ATENCIN
( ) INSUFICIENTE
TIPO DE PARTO:
( )NORMAL
( )INDUCIDO
( )CESREA
( )FRCEPS
( )DE CARA
( )DE NALGAS
( )DE TRAVERSO
PRESENTACIN:
( )DE CABEZA
: _______________________________________
TALLA
: _______________________________________
ICTERICIA NEONATO
: _______________________________________
NECESIDAD DE INCUBADORA
CONVULSIONES
: _______________________________________
IMPOSIBILIDAD DE SUCCIN
: _______________________________________
MALFORMACIONES AL NACER
: _______________________________________
: _______________________________________
: ________________________________________________
SE PAR SOLO
: ________________________________________________
CAMIN SOLO
: ________________________________________________
Control de Esfnteres.
EDAD EN QUE CONTROL ESFNTERES:
DIURNO
: _____________________________________________________
NOCTURNO
: _____________________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: ___________________________________________________________
ODO
: ___________________________________________________________
OLFATO
: ___________________________________________________________
( )MENINGITIS
( )TOS CONVULSIVA
( )T.E.C.
( )ESCARLATINA
( )PAROTIDITIS
( )ENCEFALITIS
( )EPILEPSIA
( )TIFOIDEA
( )HEPATITIS
( )RUBELA
( )QUEMADURAS
( )CONVULSIONES
Hospitalizaciones.
CAUSAS: _______________________________________________________________
PERODO: ______________________________________________________________
Tratamientos Medicamentosos.
MEDICAMENTO: _________________________________________________________
PERODO: ______________________________________________________________
OBSERVACIONES:________________________________________________________
Se queja o Presenta
ENURESIS:
( )DIURNA
( )NOCTURNA
( )OCASIONAL
( )PERIDICA
( )OCASIONAL
( )PERIDICA
ENCOPRESIS:
( )DIURNA
( )NOCTURNA
ONICOFAGIA:
( )OCASIONAL
( )PERIDICA
TICS:
( )OCASIONAL
( )PERMANENTE
CUL: _______________________________
( )TRANQUILO
( )INSOMNIO
SUEO:
( )NORMAL
( )SONAMBULISMO
( )EXCESIVA
( )NO PRESENTA
8. PERSONALIDAD:
( ) SOCIABLE
( ) TMIDO
( ) NERVIOSO
( ) LLORN
( ) DESOBEDIENTE
( ) APRENSIVO
( ) TEMOR A CRTICAS
( ) PELEADOR
( ) CARIOSO
( ) SE DESANIMA
( ) MALA CONDUCTA
( ) INQUIETO
( ) OBSESIVO
( ) SENSIBLE
( ) METICULOSO
( ) APTICO
( ) SOLIDARIO
( ) TEMOR A CASTIGOS
( ) MENTIROSO
( ) ALEGRE
( ) INTOLERANTE
( ) COMPORTAMIENTO DISRUPTIVO
( ) RABIOSO
9. OBSERVACIONES:
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