HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA

Se conoce como hiperplasia adrenal congnita a un conjunto de enfermedades hereditarias de carcter autosmico recesivo que suponen un trastorno en la esteroidognesis adrenal. Para la transformacin del colesterol en cortisol son necesarias 5 enzimas y las alteraciones de las mismas pueden provocar un defecto de la sntesis de cortisol. Como consecuencia se produce una hipersecrecin de hormona adrenocorticotropa que en el desarrollo embrionario y fetal provoca una hipertrofia de la glndula adrenal por lo que se denomina a esta condicin Hiperplasia Adrenal a pesar de coexistir con una deficiencia de funcin suprarrenal. La sntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos puede estar afectada de forma global o parcial, dando lugar a distintos cuadros clnicos que pueden manifestarse en el perodo neonatal, en la infancia o mas tardamente en la adolescencia o edad adulta. Las consecuencias del defecto enzimtico son: Un cuadro de insuficiencia adrenal (gluco y/o mineralocorticoides) debido a deficiencia de cortisol. Un acumulo de precursores del cortisol debido a la hipersecrecin de hormona adrenocorticotropa. Acumulo de precursores andrgenos, que provocan en las nias virilizacin (seudohermafroditismo femenino); Hiperandrogenismo en el varn y en algunos tipos de dficit enzimatico virilizacin incompleta de estos ltimos por disminucin en la produccin de testosterona (seudohermafroditismo masculino).

La deficiencia enzimtica ms frecuente es la de 21-hidroxilasa (90-95%). La incidencia global de la forma clsica de dficit de 21-hidroxilasa es de 1:10.000 a 1:15.000 RN y la incidencia de las formas no clsicas o tardas del mismo dficit es de 1:1.000. RN. Estos indicadores varan segn el grupo tnico estudiado. La frecuencia de portadores es de 1:50 individuos en las formas clsicas y de 1:15 en las tardas. Por lo tanto la forma no clsica de deficiencia 21 hidroxilasa se puede considerar como una de las la enfermedades hereditarias leves autosmica de mayor frecuencia en humanos. Fisiopatologa Las clulas de la corteza suprarrenal son mesodrmicas y tienen un origen comn con las clulas esteroidognicas gonadales, de las que se separan al migrar hacia su posicin retroperitoneal y con las que comparten diversas enzimas. La glndula suprarrenal sintetiza a partir de colesterol tres clases de hormonas: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos. Las enzimas de las etapas finales que interviene en la sntesis de cortisol y aldosterona (21-hidroxilasa, 18-hidroxilasa) se expresan nicamente en la glndula adrenal y las enzimas de primer paso en la sntesis hormonal, son comunes con los respectivos de los esteroides gonadales y se expresan tanto en las glndulas adrenales como en las gnadas. La hormona adrenocorticotropa (HCTH) es regulada por el Factor Liberador de Corticotropin y estimula la conversin del colesterol en pregnenolona por la enzima 20,22 desmolasa, previo transporte a la mitocondria mediante la proteina STAR (Steroid ACUTE Regulatori protein). La pregnenolona es transformada en progesterona por la 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa. En la zona glomerular se sigue la va de sntesis de aldosterona. La 21-hidroxilasa convierte la progesterona en desoxicorticosterona (DOCA) y sta es transformada en aldosterona por la aldosterona sintetasa (enzima que posee las actividades 11 -

hidroxilasa, 18-hidroxilasa y 18-OH- deshidrogenasa, regulada fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina y los niveles plasmticos de potasio). En la zona fasciculada existe la enzima P450c17, con predominio de su actividad 17hidroxilasa, y se sigue la va de sntesis de cortisol, sintetizndose sus precursores 17OH-pregnenolona y 17-OH-progesterona (17-OH-P). La 21-hidroxilasa transforma la 17OH-progesterona en 11-desoxicortisol, que es convertido en cortisol por la 11hidroxilasa; esta enzima regulada por la ACTH, tambien transforma la DOCA en corticosterona. En la zona reticular existe la enzima P450c17, con predominio de su actividad 17,20 liasa, y se sintetizan los precursores andrognicos androstendiona (D4-A), dehidroepiandrosterona (DHEA) y tambin su sulfato (DHEA-S). En la adrenal tambin se sintetiza testosterona, aunque la mayora se origina por conversin perifrica; la testosterona se transforma localmente por accin de la enzima 5-reductasa, en dihidrostestosterona (DHT) que produce virilizacin de los genitales externos. Formas Clnicas de hiperplasia adrenal congnita Cualquier situacin que implique un bloqueo enzimtico puede provocar una disminucin de las hormonas resultantes y un aumento de los metabolitos precursores; el bloqueo enzimtico puede ser de distinta intensidad y las consecuencias clnicas por ende son diferentes segn el sexo y la edad del paciente. Dficiciencia de 21 Hidroxilasa La deficiencia de citocromo P450c21 (actividad 21 hidroxilasa), por la incapacidad de transformar la 14- OH-progesterona en 11-desoxicortisol en la zona fasiculada y la progesterona en 11- desoxicorticosterona (DOCA) en la zona glomerular, tiene tres consecuencias: insuficiencia adrenal, perdida de sal e hiperandrogenismo. La falta de produccin de cortisol induce un aumento de ACTH que determina una acumulacin de precursores que se derivan a la sntesis de andrgenos. La insuficiencia de secrecin de aldosterona es variable, ya que se produce una disminucin de aldosterona y un efecto antialdosterona de los precursores acumulados (progesterona y 17 OH-P) La deficiciencia de 21 hidroxilasa (21-OH) provoca una gran variabilidad de de manifestacione, en funcin de la severidad de las mutaciones. De forma esquematica si la manifestacin es intrautero se denomina forma clsica y si es despus del nacimiento forma no clsica. Formas clsicas de Deficiencia de 21-hidroxilasa El hiperandrogenismo en el periodo critico de la diferenciacin sexual provoca la virilizacin de los fetos femeninos, desde una discreta hipertrofia de cltoris hasta un fenotipo masculino que se interpreta como con cliptorquidea. Esta gradacin ha sido codificada en 5 estadios de Prader, siendo los mas frecuentes los estadios III-IV. Asi una cliptorquidea bilateral en un recin nacido, nos obliga a investigar el sexo comosomico del mismo y a monitorizar la posible perdida salina. Las estructuras mullerianas (utero, trompas de Falopio y dos tercios internos de vagina) se desarrollan normalmente, por lo que mantienen la capacidad de reproductora si el control teraputico es adecuado. En el sexo masculino da lugar a una macrogenitosomia que puede escapar al diagnostico neonatal. Los genitales externos suelen estar hiperpigmentados. La deficiencia de mineral corticoides provoca perdida salina con hiponatremia, hiperpotasemia, natriuresis inadecuada, disminucin de valores sericos y urinarios de aldosterona y elevada actividad de renina plasmtica. Clnicamente provoca hipotensin, shock, colapso cardiovascular e incluso fallecimiento si el tratamiento no es precoz. La perdida salina se desarrolla despus del nacimiento, alrededor de la segunda semana de vida, ya que la placenta y las funciones renal y adrenal maternas permiten intratero y las dos primeres semanas de vida mantener la homeostasis electroltica.

La deficiencia de glucocorticoides puede acompaarse de hipoglucemias severas, por alteracin de la neoglucogenesis, que se presentan cuando se deplosionan los depositos de glucgeno. En las formas clsicas podemos encontrar dos formas de presentacin: Forma clsica con perdida salina: se presenta con ambigedad sexual en nias y macrogenitosoma en varones; en las primeras semanas de vida se produce un cuadro agudo de perdida salina, con anorexia, escasa ganancia ponderal, perdida de peso, decaimiento, vmitos y/o diarrea, o puede presentarse subitamente con deshidratacin hipontremica, acidosis metablica, hiperpotasemia, shock y colapso valscular. Forma clsica virilizante simple: se presenta en las nias con genitales ambiguos y en los nios ms tardos con signos clinicos, pubarquia precoz, axilarquia, vello en zonas andrgeno-dependientes, aceleracin de la velocidad de crecimiento y de la maduracin sea. Formas no clsicas de deficiencia de 21-hidroxilasa La forma no clsica presenta una deficiencia moderada de cortisol, con produccin de aldosterona normal e hiperproduccin de andrgenos. Clnicamente se manifiesta por signos de hiperandrogenismo en la infancia, adolescencia o edad adulta: pubarquia o axilarquia precoz, hirsutismo, hipertrofia del cltoris, aceleracin de la velocidad de crecimiento de la maduracin sea, acn rebelde, trastornos menstruales y/o esterilidad. Puede asociarse a obesidad, intolerancia a hidratos de carbono e hiperinsulinismo. DIAGNSTICO En las formas clsicas el aumento de 17-OHP basal es diagnstico, con valores de 50 a 500 ng-ml. Los valores de 17-OHP son altos al nacimiento (5 a 10ng-ml en los nios a termino y 10 a 20 ng-ml en los prematuros) disminuyendo a partir del 2 da de vida. La determinacin del 17 OHP como Screening en el periodo neonatal debe por lo tanto realizarse a partir de las 48 hs. de vida. En las formas no clsicas los valores de 17 OHP basales pueden ser normales, por lo que hay que realizar siempre el test de estimulacin con ACTH biosinttico 0.25 mg iv con determinaciones de los metabolitos estudiados basales y a los 30/60 minutos). Se debe realizar a las 8 hs. de la maana, perodo en el cual, segn el ritmo circadiano, la 17OHP esta mas elevada. En la mujer debe realizarse en la fase folicular precoz. Diversos autores consideran una respuesta positiva si la 17 OHP tras estimulo si este es superior en tres veces la respuesta mxima de los controles (valores superiores a 12-14 ng/ml). Los andrgenos testosterona, androstendiona y DHEA-S pueden estar elevados, aunque en las formas no clsicas en ocasiones son normales. En las formas perdedoras sal los valores plasmticos de aldosterona pueden ser variables, pero la actividad de renina plasmtica (ARP) esta elevada. En las formas clsicas la ACTH esta elevada y el cortisol disminuido, y en las no clsicas ambos pueden ser normales. Deficiencia de 11-hidroxilasa En la deficiencia de 11-hidroxilasa, la clnica es de virilizacin en la nia e hiperandrogenizacion en el varn, sin perdida salina y asociado a hipertensin arterial en la mitad de los casos. La 11-hidroxilasa cataliza el paso de 11-desoxicortisol a cortisol y de DOCA a corticosterona en la zona glomerular. La deficiencia de 11-hidroxilasa, determina una disminucin de la sntesis de cortisol y aldosterona, y acumulacin de esteroides precursores (11-desoxicortisol y DOCA). La DOCA es una potente retentora de sal, por lo que estos cuadros no producen perdida de sal a pesar de producir menos aldosterona. En el 50% de los casos se presenta hipertensin tarda aos despus del nacimiento. Al igual que en la

deficiencia de 21-hidroxilasa el aumento de ACTH produce aumento de la sntesis de andrgenos, por tanto la clnica es similar a la forma clsica de defciciencia de 21-hidroxilasa: visin que puede ser maligna. En el varn el diagnstico puede demorarse o realizarse ante un cuadro de hipertensin. La forma clsica se caracteriza por aumento de 11 desoxicortisol basal (mayor de 15 ng/ml) con valores de renina bajos o normales. Los valores de17-OH-P estn un poco elevados pudiendo hacer pensar en una deficiencia de 21-hidroxilasa. La relacin 4 androstendiona/17 OH-P puede ser util para el diagnstico: es superior a 1-2 en el dficit de 11-hidroxilasa e inferiro a 0.5 en el dficit de 21-hidroxilasa. Las formas no clsicas son causa bastante infrecuente de hiperandrogenia. No se presenta hipertensin y por tanto su clinica sera similar a las no clsicas del dficit de 21hidroxilasa y se requiere para el diagnostico el test de estimulo con Synacthe, considerando respuesta positiva si el valor de 11-desoxicortisol es superior en 3 veces a al respuesta mxima de los controles. Hay que realizar diagnstico diferencial con otros cuadros hipertensivos (causas renales, cardiovasculares, neurolgicas, tumorales, y otras causa endocrinolgicas). Deficiencia de 3-Hidroxiesteroide desidrogenasa (3-HSD) Esta deficiencia afecta a las sntesis de todas las clases de esteroides adrenales y gonadales, con disminucin de cortisol, andrgenos y aldosterona. Exisate una alteracin en el paso de pregnenolona a progesterona, de 17-OH pregnenolona a 17-OH progesterona y de dehidroepiandrosterona (DHEA) a 4-androstendiona (4-A). En las formas clsicas se presenta un cuadro de perdida salina en las primeras semanas de vida, con virilizacion intratero moderada en la nia, debido a que la DHEA tiene dbil potencia andrognica, generalmente con fusin labial posterior e hipertrofia de cltoris. En los varones hay virilizacin insuficiente, tambin debido a la dbil potencia de la DHEA, con criptorquidia e hipospadias. Es la nica causa de HSC que puede producir genitales ambiguos en ambos sexos. En las formas clsicas los valores plasmticos de pregnenolona, DHEA y 17-OH-pregnenolona estn muy elevados. Las tasas plasmticas de cortisol pueden ser bajas o normales, pero no aumentan lo suficiente tras el estimulo con ACTH. Generalmente la ACTH esta elevada y la aldosterona disminuida. En las formas no clsicas se produce un hiperandrogenismo similar a las deficiencias de 21-OH y de 11 -Hidroxilasa y el test de estimulo con ACTH provoca respuestas elevadas de 17-OH-pregnenolona, con una respuesta tres veces superior al valor mximo de los controles. Los valores de cortisol y renina son generalmente normales. Deficiencia de 17-Hidroxilasa La deficiencia de 17-Hidroxilasa da lugar a una disminucin de cortisol que no produce clnica, ya que una produccin exagerada de corticosterona la compensa. Las cantidades elevadas de DOCA provocan retencin sdica, hipercaliemia, alcalosis e hipertensin. Esta acumulacin de DOCA frena el sistema renina-angiotensina y por lo tanto la secrecin de aldosterona. Al estar bloqueado el paso a andrgenos por falta de 17-Hidroxilacin, el fenotipo es femenino. El diagnstico se realiza tardamente ante un adolescente impber, con hipertensin y renina baja, que no presentar adenarquia ni signos sexuales secundarios de pubertad. El diagnstico lo determinan tasas bajas o insignificantes de 17-hidroxipregnenolona, 17- hidroxiprogesterona, andrgenos, 11-desoxicortisol y cortisol tanto basales como tras el estimulo con ACTH y DOCA y corticosteronas se muestran elevadas en el test de ACTH. La progesterona y pregnenolona basales estn elevados y tras el estimulo con ACTH. La clnica

de hipermineralocorticismo ayuda en el diagnstico. En pacientes heterocigotos para la deficiencia de 17-hidroxilasa, el test de estimulo con ACTH muestra respuestas exageradas de los esteroides de la zona fascicular y una relacin elevada de los metabolitos de la corticosterona sobre los del cortisol. Deficiencia de protena star La alteracin de colesterol en pregnenolona es la forma de HAC menos frecuente pero la ms severa. Se conoce como sndrome d Prader o hiperplasia lipoidea, ya que las glndulas suprarrenales se encuentran llenas de colesterol. Se han publicado pocos casos, todos fallecidos precozmente. Intratero las necesidades de glucocorticoides son cubiertas por los esteroides matemos por va transplacentaria y al nacimiento presentan fenotipo femenino e insuficiencia suprarrenal con prdida salina. El diagnstico se realiza por valores muy elevados de ACTH y hormona luteoestimulante (LH), con valores muy bajos o indetectables de todos los esteroides en sangre y orina. Las tasas de actividad de renina plasmtica (ARP) son muy elevadas.

(1) La deteccin neonatal de 17-OHP elevada puede revelar una HAC, POR 21-0HD en un varn sin sntomas clnicos. Posterior a una 17-0HP elevada es recomendable realizar un anlisis de la mutacin respectiva . Las formas moderadamente severas necesitan bajas dosis de hidrocortisona durante el primer ao de vida. Formas muy leves pueden ser seguidas sin terapia sustitutiva bajo una cerrada supervisin y eventualmente utilizar un tratamiento con glucocorticoides en perodos de stress. (2) La mayora de las nias con formas severas de HAC se presentan al nacimiento con signos de virilizacin y entre los 5 y 15 das de vida la presencia de vmitos, fallo de crecimiento y deshidratacin son indicativos de una crisis de prdida salina. En varones, los cuales escapan generalmente a un diagnstico temprano stos sntomas deben ser sospechados ya que la conformacin genital es normal. Una diuresis sostenida, con signos clnicos de deshidratacin deben hacer sospechar este diagnostico. En nias con HAC puede asignarse errneamente un sexo masculino, por lo que debe descartarse una HAC en varones fenotpicos con criptorquidismo bilateral. (3) En HAC con 21-0HD moderada (formas virilizantes simples) puede presentarse una hiponatremia en situaciones de stress. Otras causas de diferenciacin sexual anormal debern ser tenidas en cuenta. (4) La deficiencia de 21-OHD es la forma ms comn de HAC no existe un lmite definido entre formulas severas con prdida salina y moderadas; virilizantes simples. Las formas leves, no clsicas por lo general no son detectadas hasta despus del perodo neonatal. (5) Un anlisis molecular para establecer la mutacin existente con un diagnstico confirmado debera ser efectuada en todos los casos. Generalmente hay una buena correlacin entre genotipo y fenotipo en este desorden. El genotipo es de especial valor para evaluar varones detectados por screening en el perodo neonatal, antes de la presentacin de una crisis de prdida salina. (6) En ausencia de stress la dosis de hidrocortisona alrededor de 15 mg/m2 de superficie corporal al inicio del tratamiento. En situaciones de stress la dosis debera ser 3 o 4 veces mayor durante la primer semana, y luego dependiendo del estado clnico debe continuarse con una dosis de mantenimiento. Durante el primer ao de vida la dosis de glucocorticoides debera ser la mas baja posible que permita asegurar una evolucin general normal (ausencia de vmitos, ganancia de peso normal, laboratorio hormonal normal). En general oscila entre 4-7 mg por da de hidrocortisona divida en 3 dosis. Debe considerarse que la bsqueda de normalizacin de los niveles 17 -OHP en sangre, puede resultar en sobresubstitucin hormonal. Si los niveles de renina son elevados puede recomendarse una dosis inicial de fludrocortisona de 25-50ug/dia. El agregado de sal (0.5 grs por 2 -3 veces al da en la dieta a menudo permiten una normalizacin de la renina en los primeros 2 aos de vida. (7) Una obstruccin del tracto urinario interior en un neonato puede causar prdida salina e imitar una HAC. (8) Si los genitales son ambiguos debe considerarse al paciente en EMERGENCIA MEDICA y un competente equipo de especialistas: (endocrinlogo, cirujano, especialista en salud mental y genetista) deben abordar el caso a partir del nacimiento. Una prolongada definicin en la asignacin del sexo puede tener implicancias psicolgicas en la familia del nio afectado, los padres necesitan una informacin completa que incluya adems los futuros tratamientos a implementarse. La realizacin de una ciruga feminizante: clitoroplastia y vaginoplastia puede ser realizada tempranamente, en general dentro de los .primeros meses de vida, la cul de ser necesario podr luego ser ajustada funcionalmente en edad puberal. Deber proporcionarse una instruccin escrita atinente la dosis de glucocorticoides y en situaciones de stress orgnico (ciruga, anestesia, fiebre, temperatura > de 38 C) dosis duplicada o triplicada bajo supervisin mdica, y eventual indicacin de administracin parenteral, en estados de inadecuada tolerancia por va oral.

Tratamiento de la HSC En las distintas formas de HAC la administracin de glucocorticoides sustituye la deficiencia de cortisol, disminuye la liberacin de ACTH, y disminuye la produccin de andrgenos y la aceleracin de la edad sea. El corticoide considerado de eleccin en pacientes que no han finalizado el crecimiento es la hidrocortisona ya que su potencia es similar a la del cortisol endgeno y su vida media es corta, de unos 30 minutos. La produccin endgena de cortisol es de 12mg/m27d; se recomienda iniciar el tratamiento a una dosis media de 10-15 mg/m2/da. Puede utilizarse dexametasona una vez terminado el crecimiento, a dosis de 03mg/m2/da. Los efectos secundarios son sobrepeso, estras, y retraso de crecimiento. La prednisona se puede utilizar a dosis de 6mg/m2/da, aunque al tener un efecto negativo sobre el crecimiento superior a la hidrocortisona es menos utilizada. El tratamiento con glucocorticoides se contina durante toda la vida y si no se consigue suprimir la produccin de andrgenos, los pacientes presentan acn, hirsutisimo, edad sea acelerada, trastornos menstruales e infertilidad. Dado que es muy difcil conseguir la supresin androgenica sin producir un hipercortisolismo, se investigan nuevas posibilidades teraputicas. En los pacientes con prdida salina se utilizan adems mineralocorticoides, generalmente la fludrocortisona oral a dosis de 0.05 a 0.4 mg/ da repartido en 2 dosis y sal comn (CLNA) 4-8 mEq/Kg/da o 1 gramo de sal por cada 10 KG. de peso(2-4 gr de sal comn / da). El tratamiento con mineralocorticoides tambin debe continuarse toda vida, porque aunque no se desencadene una crisis de perdida salina, sin mineralcorticoides es mas difcil un control adecuado. Esto puede ocurrir incluso en la forma virilizante simple, con los niveles de aldosterona normales y ARP elevada. Es fundamental el tratamiento de correccin quirrgica de los genitales ambiguos. La hipertrofia de cltoris se realiza mediante clitoroplastia, lo mas precozmente posible, siempre antes de los 18 meses de vida y concomitantemente la correccin del seno urogenital. Suele ser necesaria una segunda intervencin en la pubertad para ampliar el orificio vaginal estentico. La adaptacin psicosexual en las nias, al estar virilizadas en el periodo fetal y neonatal requiere de asistencia psicolgica; y se debe ayudar a los padres a adoptar una actitud positiva. Tratamiento de la crisis de perdida salina El cuadro de prdida salina se presenta a partir del 7-10 da de nacimiento en dos tercios de las formas clsicas. Posteriormente puede presentarse en cualquier situacin de estrs o enfermedad intercurrente, como procesos febriles o intervenciones quirrgicas. Es una situacin grave, de riesgo vital para el enfermo si no recibe tratamiento de forma inmediata. Curso con deshidratacin, hipotensin, hiponatremia e hiperpotasemia, acidosis metablica y tendencia a la hipoglucemia. El tratamiento consiste en: 1. Rehidratacin con suero fisiolgico isotnico segn las necesidades basales y adicionales (10-15%) segn la deshidratacin. En ocasiones es conveniente una expansin rpida con 20 cc/Kg/hora de suero fisiolgico o plasma durante 2 horas y despus continuar con la pauta anterior. 2. Aporte de sodio, calculado mediante la formula: Na requerido (mEq)=(Na deseado Na real) x 0.6 x Kg Un tercio de esta cantidad se repone en las primeras 6 horas. Si existe acidosis metablica, parte del sodio se puede reponer en forma de bicarbonato 1/6 M. 3. Se puede corregir la acidosis metablica mediante la formula: Bicarbonato requerido (mEq)=(Exceso de base) x 0.3 x Kg. En el neonato: Bicarbonato requerido (mEq)=(Exceso de base) x 0.5 x Kg.

4. El tratamiento con glucocorticoides es: Las primeras 24-48 horas -En nios menores de 6 meses: Hidrocortisona 25 mg/6 horas va intravenosa. -En nios mayores de 6 meses: Hidrocortisona 50mg/6horas va intravenosa Tratamiento de mantenimiento: Hidrocortisona 10-15 mg/m2/da en 2-3 dosis va oral. 5. El tratamiento con mineralcorticoides debe iniciarse cuanto antes por va oral: 9Fluorhidrocortisona 0.05 a 0.15 mg/ da en 1 o 2 tomas diarias. Deteccin neonatal En el screening neonatal se determinan los valores de 17-OH-P niveles menores de 10ng/ml se consideran normales en recin nacidos de mas de 2.500 g. de peso, valores mayores de 17 ng/ml son diagnsticos de HS. Las cifras de 17 OH-P pueden estar elevadas en recin nacidos de bajo peso, prematuros o con enfermedades concomitantes, preciando una segunda determinacin. El objetivo del screening neonatal es evitar el diagnstico tardo en las formas clsicas de la enfermedad con perdida salina y la incorrecta asignacin de sexo en las mujeres afectadas con virilizacion de los genitales externos. La relacin costo/beneficio y la alta incidencia de falsos positivos ha hecho que no se realice en muchos lugares. El tratamiento prenatal de pacientes con deficiencia de 21-Hidroxilasa se efecta en familias que ya presentan un caso: al confirmar el embarazo debe recibir la madre Dexametason antes de la sexta semana de vida intrauterina para evita la virilizacin del feto femenino. La dosis es 0.5 mgc/8 hs. vo (20mg/Kg/da). En la dcima semana efectuar biopsia de vellosidades corinicas, si el sexo es masculino se suspende la medicacin, si es femenino se analiza el defecto gnico por biologa molecular. Si esta afectada se contina el tratamiento hasta el final del embarazo. BIBLIOGRAFIA

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