SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA TUNJANGAN KHUSUS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Wa Miy
2. Tempat/Tgl. Lahir : Waitomu, 09 Agustus 1982
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SD NEGERI ANTALISA
5. Alamat : Kampung Antalisa, RT 1, RW 1, Distrik Karas, Kab. Fak-Fak

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (P NS)
3. sebagai guru di daerah khusus.
4. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2022;
5. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2022; dan
6. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
Tunjangan Khusus Guru yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima tunjangan khusus guru maka saya bersedia
mengembalikan dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Fak-Fak,15 Agustus 2022

Meterai Rp. 10.000,-

WA MIY

(Penerima Tunjangan Khusus)