SURAT PERNYATAAN PISAH

Kami pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : RT.009 RW.003 Kelurahan Hewuli – Kecamatan Alok Barat
– Kabupaten Sikka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Dengan ditulisnya surat ini, pada hari Minggu tanggal 14 Agustus tahun 2022, kami
menyatakan bahwa kami sepakat untuk berpisah atau mengakhiri hubungan suami istri
(belum disahkan secara agama dan Negara) dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Hal ini terjadi karena hal satu dan
lainnya.
Dan atas kondisi tersebut di atas kedua belah pihak telah menyelesaikan secara
kekeluargaan dengan merujuk pada adat istiadat etnis Palue. Pihak I menyerahkan
kepada Pihak II berupa :
1. Sebidang tanah dengan seluas 150 M2 ,
2. Uang Tunai sebesar Rp. 7.500.000,- (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dan
3. Tanah Gadai dengan nilai Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah).
Demikian surat ini ditulis dalam keadaan sadar, tidak ada paksaan dari siapapun dan
dimanapun. Surat ini akan dipergunakan sebagaimana fungsinya.

Hewuli, 14 Agustus 2022

Pihak kesatu, Pihak kedua,

(Materai 10.000) (Materai 10.000)

……………………………………….. ………………………………………..
 Saksi-saksi yang terlibat:

1. ……………… (Paman Pihak I) 1. ………………. (Paman Pihak II)

2. ……………… (Paman Pihak I) 2. ………………. (Paman Pihak II)
3. ……………… (Paman Pihak I) 3. ………………. (Paman Pihak II)