SURAT PERNYATAAN TELAH DITINGGALKAN SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….…….
NIK : ………………………………………………………….…….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………….…….
Pekerjaan : ………………………………………………………….…….
Alamat : ………………………………………………………….…….
Kecamatan Tegalrejo Kota Yogyakarta
Adalah suami/isteri sah dari :
Nama : ………………………………………………………….…….
NIK : ………………………………………………………….…….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………….…….
Pekerjaan : ………………………………………………………….…….
Alamat : ………………………………………………………….…….

Menyatakan bahwa suami/isteri saya sebagaimana tersebut di atas telah meninggalkan

saya/dan anak tanpa ijin selama ...………………....... tahun ...………………........... bulan
hingga sekarang. Selama itu tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak
diketahui alamatnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karimun , …………………………….
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000,-

( )

Mengetahui
Ketua RW ………. Ketua RT …………

( ) ( )