Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/


KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 5 TAHUN 2020
TENTANG
PELAYANAN HAK TANGGUNGAN
TERINTERGRASI SECARA ELEKTRONIK

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN


KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama/Gelar : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Nama Pengguna : ................................................................................
Terdaftar
Domisili elektronik : ................................................................................
(dapat ditambahkan informasi lainnya apabila diperlukan)

Dengan ini menyatakan dokumen dan data yang saya unggah ke sistem
elektronik adalah benar sesuai dengan dokumen fisik, dan saya bertanggung
jawab sesuai dengan tugas jabatan saya selaku PPAT.

Saya bersedia menjaga dan menyimpan asli akta dan seluruh kelengkapan
dokumen persyaratan, baik untuk keperluan pembuktian dan/atau keperluan
lainnya di kemudian hari.

Jakarta,………………………………..

…………………………………………..