Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
KTP No. : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Saya memiliki sebidang tanah seluas


berdasarkan
yang terletak di

- Tanah tersebut masih dalam keadaan kosong dan saya akan melakukan pembangunan di atas
tanah tersebut, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) tahun. Apabila dikemudian hari
pernyataan yang kami buat tersebut tidak dapat kami penuhi, maka maka kami bersedia
menerima segala konsekuensi hukum dari instansi terkait.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

meterai
10.000