KOP Instansi

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas / Kantor / Badan …...
Unit Kerja : …………………………………….

Memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….

Dalam rangka : Mengikuti Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Lingga Tahun 2022.

Tanggal dan Tempat : CPNS Gol II

1. 12 Agustus – 08 September 2022 ( di tempat masing – masing )
2. 23 – 30 Oktober 2022 ( Bapelkes Batam )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Kepala Dinas / Badan / Kantor…………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan stempel instansi)

( NAMA LENGKAP )
NIP. …………………………
 KOP Instansi

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas / Kantor / Badan …...
Unit Kerja : …………………………………….

Memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : …………………………………….

Dalam rangka : Mengikuti Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Lingga Tahun 2022.

Tanggal dan Tempat : CPNS Gol III

1. 29 Agustus – 22 September 2022 ( di tempat masing – masing )
2. 30 Oktober – 06 November 2022 ( Bapelkes Batam )

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Kepala Dinas / Badan / Kantor…………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan stempel instansi)

( NAMA LENGKAP )
NIP. …………………………
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Dasar CPNS Golongan …..
pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya manusia Kabupaten Lingga Tahun 2022
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………….…………………………

(dengan gelar)
NIP : ………………………………………………………………….…………
Instansi :..…………………………………………………………………….………
Jabatan : ……………………………………………………………………………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan ……. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap
 KOP Instansi

SURAT TUGAS PENUNJUKAN MENTOR

Nomor :

Kepala ( NAMA OPD…………… ) Kabupaten Lingga , dengan ini menugaskan :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat/ Golongan : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Instansi : …………………………………

Untuk menjadi mentor peserta Pelatihan Dasar di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga
Tahun 2022, atas nama :

1. Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

2. Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

Demikian Surat Tugas Penunjukan Mentor ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Kepala Dinas / Badan / Kantor…………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan stempel instansi)

( NAMA LENGKAP )
NIP. …………………………
 SURAT IZIN SUAMI

Bersama surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Suami …………………….

Tempat/Tgl lahir : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Menerangkan bahwa saya mengizinkan ISTRI saya :

Nama : Nama Istri … …………………….

Tempat/Tgl lahir : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Sedang dalam keadaan Hamil untuk mengikuti kegiatan Pelatihan dasar ( latsar ) di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2022, bersama ini saya lampirkan surat keterangan

kehamilan.

Demikian surat ini saya buat untuk melengkapi berkas persyaratan mengikuti Pelatihan Dasar.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun..

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap