INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PSC 119

MUDIK TAHUN 2022

Nama PSC 119 :

Alamat :
No. Telp / PIC :

1. DASAR HUKUM

No. Peraturan SPGDT Prov PERDA PSC 119 SK Tim PSC 119
1 ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK
Jika ada tuliskan nomor Jika ada tuliskan nomor Jika ada tuliskan
dan tanggalnya dan tanggalnya nomor dan
tanggalnya

2. SDM

No. Dokter Perawat / Operator Driver ADM /

Bidan Telepon Ambulans Pendukung
2. ADA / TIDAK ADA / ADA / ADA / TIDAK ADA / TIDAK
TIDAK TIDAK
Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
orang orang orang orang orang

No. Status Status Status Status Driver Status ADM /

Dokter Perawat / Operator ambulans Pendukung
Bidan Telepon
3. TETAP / TETAP / TETAP / TETAP / TETAP /
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

No. Uraian Uraian Uraian Uraian Tugas Uraian Tugas

Tugas Tugas Tugas driver ADM /
Dokter Perawat / Operator Ambulans Pendukung
Bidan Telepon
4. ADA / TIDAK ADA / ADA / ADA / TIDAK ADA / TIDAK
TIDAK TIDAK

No. STR / SIP Dokter STR / SIP Perawat / SIM A Driver ambulans
Bidan
5. ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK
Lampirkan Dokumen Lampirkan Dokumen Lampirkan Dokumen

SIP : Khusus nakes yang bertugas di fasyankes (jejaring PSC)

 No. Pelatihan Pelatihan Pelatihan Pelatihan Pelatihan
Dokter Perawat / Operator DRIVER ADM /
Bidan telepon Ambulans Pendukung
6. ADA / TIDAK ADA / ADA / ADA / TIDAK ADA / TIDAK
TIDAK TIDAK

3. SARANA DAN PRASARANA

No. Gedung/ Kepemilikan Ruang Ruang Tempat

Bangunan Kerja Pertemuan Parkir
Ambulans
7. ADA / TIDAK MILIK SENDIRI ADA / ADA / TIDAK ADA /
/SEWA/PINJAMAN TIDAK TIDAK

No. Ambulans Medik dengan Ambulans Transpor Ambulans

peralatan lengkap Motor/lainnya
8. ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK

4. SISTEM KOMUNIKASI
No. Sistem Telp lokal Telp Mobile Aplikasi HT/lainnya
terintegrasi Android
dengan NCC 119
9. ADA / TIDAK ADA / ADA / ADA / ADA /
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

5. KEGIATAN RUTIN

No. Perencanaan Jadwal Kegiatan Pertemuan Pertemuan external

kegiatan internal
10. ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK

No. Pelatihan Pelatihan Pelatihan safety SPO / Panduan

internal external driving
11. ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK
Jadwal dan Bukti kegiatan Bukti kegiatan Lampirkan dokumen
bentuk pelatihan pelatihan
pelatihan
i
6. PEMBIAYAAN
No. Pembiayaan Kegiatan Bantuan pembiayaan Pendapatan
per tahun Pihak luar Fungsional (PNBP)
12. ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK
Lampirkan RAB Sebutkan bentuk
bantuannya

7. PENCATATAN, LAPORAN / EVALUASI KEGIATAN

No. Pencatatan Laporan Evaluasi Kegiatan Pembinaan
Kegiatan Dinkes
13. ADA / TIDAK ADA / ADA / TIDAK ADA / TIDAK
TIDAK
bukti pencatatan Lampirkan Lampirkan laporan Kunjungan
panggilan, respon laporan evaluasi kegiatan Dinkes dalam
time, rujukan dll rutin rangka
pembinaan

8. KERJASAMA LINTAS SEKTOR

No. KEPOLISIAN DAMKAR PERHUBUNGA BNPP PMI/LAINNYA
N
14. ADA / TIDAK ADA / ADA / TIDAK ADA / ADA / TIDAK
TIDAK TIDAK
Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan
bentuknya bentuknya bentuknya bentuknya bentuknya

9. JEJARING FKTP DAN FKRTL

No. Puskesmas RS PIC di PIC di RS Sistem Sistem di
PKM Di PKM RS
15. ADA / ADA / ADA / ADA / ADA / ADA /
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan Sebutkan
bentuknya bentuknya orangnya PICnya bentuknya bentuknya

10. REGISTRASI DAN LAPORAN ONLINE

psc.kemkes.go.id : nomor registrasi PSC 119 : ……………….
11. KESIAPSIAGAAN ARUS MUDIK

JUMLAH POS TERPADU :

JUMLAH POS KESEHATAN :
JUMLAH POS REST AREA :
JUMLAH POS WISATA :
JUMLAH POS PERBATASAN:
TITIK / POSISI POS PSC 119 :
PELAYANAN POS 24 JAM : IYA / TIDAK

LAPORAN KEGIATAN SELAMA ARUS MUDIK :

A. LAPORAN PSC 119 SESUAI FORMAT DARI DINKES ?
B. JUMLAH LAKA LANTAS SELAMA MUDIK (HARIAN/REKAPITULASI)
C. JUMLAH NON LAKA LANTAS
1. EMERGENSI MEDIK :
2. EMERGENSI NON MEDIK
D. JUMLAH PASIEN VAKSINASI (JIKA ADA)

12. BANTUAN AMBULANS PUSKESMAS DAN RS JEJARING

A. AMBULANS PKM :
B. AMBULANS RS :
13. PERMASALAHAN DAN DISKUSI
A Permasalahan
…………………………………………………………………………………....

B. Diskusi
…………………………………………………………………………………….

Tanda tangan :