KLINIK UTAMA BUKIT RAYA

Jl. Hangtuah Ujung No. 89 – Pekanbaru Riau

Hp. 081371404842 / Telp. 0761 – 8404343
Email : ku.bukitraya123@gmail.com

Pekanbaru, 13 Mei 2022

Nomer : 004/D/BK-Umum/V/2022
Perihal : self Assesment kasus grouping penyakit kronis lain lain (Q-5-44-0) sejak BuPel Januari 2021
sd januari 2022

Kepada Yth
Kepala Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Di_
Tempat

Dengan Hormat,

“Sebelumnya kami dari Klinik Utama Bukit Raya Pekanbaru mendoakan semoga Ibu
selalu dalam keadaan sehat dan selalu dalam lindungan Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa”.

Berdasarkan surat penyampaian Telaah Utilisasi TW-I yang dikirimkan oleh bpjs
kesehatan, maka kami sampaikan Hasil Asesment klinik Utama Bukit Raya Sebagai Berikut :

1. Untuk Penyusunan Kebijakan dan Pedoman Pencegahan Kecurangan Kecurangan

(Fraud) kami sudah ada. Untuk SK tim pencegahan kecurangan fraud kami sudah
ada.
2. Berdasarkan hasil Investigasi Utilitas TW Iklaim RJTL BuPel Januari 2021 s/d Januari
2022 sebagai berikut :
a. Untuk Diagnosa Sekunder dan Diagnosa Primer Kontrol Ulang (Z08.9) lebih dari
4x tidak ada kami temukan

Jumlah Jumlah Kunjungan

No BuPel
SEP Pasien 1x 2x 3x 4x <4
1 Jan 21 44 21 10 3 4 4 0
2 Feb 21 39 20 11 3 2 4 0
3 Maret 21 26 17 12 4 2 0 0
4 April 21 27 16 13 5 0 1 0
5 Mei 21 30 23 16 2 1 1 0
6 Juni 21 36 23 13 5 3 1 0
7 Juli 21 44 29 19 6 3 1 0
8 Agustus 21 46 25 15 3 3 4 0
 KLINIK UTAMA BUKIT RAYA
Jl. Hangtuah Ujung No. 89 – Pekanbaru Riau
Hp. 081371404842 / Telp. 0761 – 8404343
Email : ku.bukitraya123@gmail.com

9 September 34 26 21 3 1 1 0
10 Oktober 21 25 21 17 4 0 0 0
11 November 21 37 25 17 2 4 1 0
12 Desember 21 41 32 27 2 2 1 0
13 Januari 22 53 37 26 7 2 2 0

3. Untuk kasus yang bepotensi ditagihkan sebagai kasus false emergency pada
grouping penyaki kronis kecil lain lain (Q-5-44-0) tidak kami temukan .
4. Untuk kasus yang merupakan penyakit kronis kecil lain lain (Q-5-44-0) dengan
diagnose yang termasuk ke dalam program rujuk balik ( PRB ) pada pasien yang
datang ke poli Klinik Utama Bukit Raya kondisi pasien belum stabil sehingga masih
belum bisa dimasukkan ke kategori Pasien Rujuk Bali (PRB)
5. Untuk audit yang kami lakukan ini berdasarkan sesuaikan dengan PPK yang dimiliki
Klinik Utama Bukit Raya saat ini.

Demikian Hasil self assessment yang kami lakukan mandiri, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Direktur,

dr. Ricky Febrino

NIK. K000318