MADRASAH IBTIDAIYAH

“AL – INAYAH”
STATUS : TERAKREDITASI BAN S/M B NSM : 111235100063 | NPSN :60175909
BADEAN – BLIMBINGSARI – BANYUWANGI
Akte Notaris YUDHA ARIA BIMA SH, M.Kn No. AHU – 0033101.AH.01.02 Tahun 2015
Alamat : Jl.KH. Nawawi No. 73 Ds. Badean Kec. Blimbingsari Kab. Banyuwangi Kode pos 68460

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH IBTIDAIYAH AL-INAYAH BADEAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. NIK : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
5. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
6. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
7. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
8. Status Dalam keluarga : Anak kandung Anak Tiri Anak Angkat
9. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ………….…………………………….. RT. …..….. RW. ……… Ds. …………………………….
Kec. ………………………..………. Kab. …………………………………………………….
B. KETERANGAN BAKAT & MINAT PESERTA DIDIK
1. HOBI : Olahraga Kesenian Membaca Menulis
Jalan-jalan …………………..
2. Cita - cita : PNS TNI/Polri Guru/Dosen Dokter
Politikus wiraswasta Ilmuan Agamawan
C. KETERANGAN ORANG TUA
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
2. Tempat, Tgl. Lahir
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
3. Pekerjaan
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..……………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ………….…………………………….. RT. …..….. RW. ……… Ds. …………………………….
Kec. ………………………..………. Kab. …………………………………………………….
5. Penghasilan Perbulan :
: 500 ribu -1 juta
a. Ayah Kurang dari 500 ribu 1 Juta - 2 juta Lebih dari 2 Juta
b. Ibu : Kurang dari 500 ribu 500 ribu -1 juta 1 Juta - 2 juta Lebih dari 2 Juta
6. Keterangan
a. Ayah : Masih Hidup Meninggal Tidak diketahui
b. Ibu : Masih Hidup Meninggal Tidak diketahui
D. KOLOM CEK LAMPIRAN KELENGKAPAN DATA PERSYARATAN
Fotocopy Ijazah TK/RA Fotocopy Akte kelahiran Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

No. Telp/WA yang bias dihubungi Badean, ……………………………….

Diketahui Oleh
……………………………………… Orang Tua/Wali Murid Calon Peserta Didik

………………………………………. …………………………………………….