IMAPORA SPORT COMPETITION (ISC) FORMULIR PENDAFTARAN VOLI Manager sa Nama Team 2 GMk Bina Karyn Mangler Obie ‘Asal Sekolah {SM bine Lacy, Pender’ Nomor Whatsapp 208123519950. Nama: Ubaydiloh AMmir Nama: Kosi 2\z| Nama: Bamdani Nama: Kurniawan Nama: Wilden Nama: liman Nama: Resa Nama: Bghan Posisi : Olen spite Posisi: {“#*F —Posisi : Guiper Posisi: Lbero Posisi: Libero Posisi : Spaipe ub o ae Nama: Abi Nama: M-rzki.f Nama: Mylan Nama: NM. Pag) Nama: Dik Nama: Ahmnd Posisi : Posisi : Posisi : Posi ~— Posisi : Posisi : Catatan: Untuk berkas disertai map berwarna Kuning.PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Ganut Email : smk binakaryamandiril733@ gmail.com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Manditi Alamat ‘1 Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama M. Raihan Akbar Kelas XI MULTIMEDIA, Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI elas XI MULTIMEDIA pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri NIP:SS} ® worn 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan ‘Léles Kabupaten Ganut ‘Email : smk binakaryamandiri1733@.gmail.com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor ; 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja - ‘SMK Bina Karya Mandiri Alamat J] Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama ‘Ahmad Sidik Kelas X Multimedia Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI elas XII Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022, Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri Vat ‘aha Hasan Sadikin, S.Pdl NIP:Bee wenenteian is e” KESEHATAN wd GERMAS SWS Modes —_BPISKesehatan Pereira Sesrexeparee S ser KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tiket P-Lek2WTSC No. NIK :3205102608050002 Nama Lengkap AHMAD SIDIK Tanggal Lahir + 2005-07-23 No.HP ‘0800000000 Alamat KP. KOPO, NEGLASARI Lokasi Menerima : ROLRES GARUT - 01210006 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 OE RCo SUCRE SA CCU Dea 2021-09-14 10:39:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT-01210006 SELESAI VAKSIN TAHAP 1 Catatan: Apabila terdapat gejals pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubung! Nama : Hindansyah NoTelp 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT. DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : smk,binakarvamandiril733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903, ERANGAI Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kab, Garut ‘Menerangkan bahwa, Nama ‘Muhammad Rizki Fauzi Kelas X Multimedia Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI elas X Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri Yt, Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl NIP: -KEMENTERIAN 5 Le KESEHATAN my C epusLik fe ond moonesa BPS TS eee ygrre S KARTU VAKSINASI COVID- No. Tiket P-JSDEAV7D No. NIK : 3205101808050001 Nama Lengkap MUHAMAD RIZKI FAUZI Tanggal Lahir, 2005-08-18 No.HP 083891281869 Alamat KP. LANDEUH, NEGLASARI Lokasi Menerima POLRES GARUT - 01210006 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Catatan: Apabila terdapat gejala pasca diiakukan vaksinasi dapat menghubungi Nama Hindaneyah NoTelp — : 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Gant Email: smk binakarvamandiril733@ Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja. SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kab, Garut Menerangkan bahwa, Nama Muhamad Jehan Kelas X MULTIMEDIA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XII TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya, Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri NIP: -rewoceren {5} son moones —_BPISKesehatan KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tiket P-KZRUQLT9 No. NIK: 3205102309050001 Nama Lengkap : MUHAMAD JEHAN AL PAUJAN ‘Tanggal Lahir + 2005-09-23 No.HP 0895361080242 Aiamat KP. KOPO, NEGLASARI Lokasi Menerima POLRES GARUT - 01210008 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Pe ca 2021081631 POLRES GARUT: 1210008 SELESAI DIVAKSIN KE- Catatan: ‘Apabla tordapat gojala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi Nama: Hindansyan NoTelp — : 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : smk binakaryamandiril733@gmail,.com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ‘Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.PdI Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja . ‘SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut ‘Menerangkan bahwa, Nama Arbi Fabiansyah Kelas. X MULTIMEDIA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIR kelas X MULTIMEDIA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya.weveuemn —{G} Mohsin BPISKesehatan KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tit rKrzri wo: :3205t0290080004 Nama Lengkap : ARBY FABIANSYAH_ Tanggal Lahir +: 2006-06-29 No.HP +: 085860540258 Amat “KP. KOPO, NEGLASARI Lokasi Menerima = POLRES GARUT - 01210006 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 cece 2021-09-14 09:48:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT-01210006 SELESAI DIVAKSIN KE-1 Catatan: Apabila terdapat gejala pasca dlakukan vaksinas! dapat menghubung! > Nema: Hindansyah NoTelp 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun. Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email: sm i1733@ gmail.com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja” SMK Bina Karya Mandiri Alamat Ji Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Iman Wardiman Kelas XI TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XI TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri NIP: -p cers 9) GERMAS Moots BRISKesehatan : c= KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tket P-KPKO2TZP No. NIK. : 3205080104040005, Nama Lengkap LIMAN WARDIMAN Tanggel Lahir 2004-0401 No.HP + 088624698652 Alamat :KP, PANGSOR LokasiMenerima “ — : POLRES GARUT - 01210008 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Renee "2021-09-14 10:33:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT- 01210006 SELESAI DIVAKSIN KE-1 Catatan: ‘Apabia terdapat gojala pasca diakukan vaksinasi depat menghubung Nama Hindansyan NoTelp 081214719019PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI sin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email il 733@.gmail — Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Kurniawan Dwiyanto Kelas XI TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XI TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri Nugraha Hi Pe NIP: -Vex © HP Moores. —_BRISKesenat: KARTU VAKSINASI COVID-19 No, Tiket ‘@-000x05M7 No. NIK : 3205102312040001 Nama Lengkep : KURNIAWAN DWIYANTO ‘Tanggal Lahir 2004-12-23, NoHP 083816152138 Aiemat KP. KOPO, NEGLASAR! Lokas! Menerima LELES DTP - 10240701 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 penn ee ae omen 2021-09-14 10:39:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT-01210006 SELESAl VAKSIN TAHAP 1 2021-11-18 09:40:00 CoronaVac 202109149H LELES DTP - 10240701 SELESAI VAKSIN Catatan: Apabilaterdapat gejala pasca dilakuken vaksinasi dapat menghubungl = Nama Toten Suryaman NoTeip : 082218733490 Maori cyPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut ‘Email: smk.bi 1733@gmail, = Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawab ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pal Jabatan Kepala Sekolah UnitKerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Wildan Sanjaya Kelas XI Multimedia Sigwa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XI Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya, Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri NIP:Status vaksinasi & tes COVID-19 @_WILDAN FEBRIAN GB 3205110402060003 ig Vaksin Dosis Kedua @ Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir @ Tidak ada Kate ace @ Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar di dan bubungi jab bPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut_ Email: sik binakaryamandisil 7334 gmail.com Kode Pos : 44152 Telp Fax: (0262) 486903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja. SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama RAMDANI Kelas XI TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XI TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022, Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya Mandiri Waa S.Pdl NIP: -Qo remus @a3 S® a BRIS Kesenal Seems met KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tiket :@-000xazeVv No. NIK : 3205112511030003 Noma Lengkap RAMDANI Tanggal Lahir NoHP 085794447126 Namat : KP, LEMPONG WETANG Lokesi Menerima ELES DTP - 10240701 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 ene Peer 2021-09-14 11:39:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT- 01210008 SELESAI DIVAKSIN KE-1 2021-11-18 10:28:00 CoronaVac 202109149 LELES DTP - 10240701 SELESAI VAKSIN Catatan: ‘Apabia terdapat gejala pasca cilakukan vaksinasi dapat menghubung!: Nama Tatan Suryaman NoTelp +: 082218733400PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut ‘Email: smk binakarvamandiril733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah UnitKerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Moch. Fazril Faturrahman Kelas X MULTIMEDIA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kkelas X MULTIMEDIA pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 ©) © Kepala SMK Bina Karya Mandiri 5 Suk 2 pINAKARYAMANDE)erm = (5) GERMAS *% Moones —-_BPISKesehatan es KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tiket : PAKYKQOZH7 No. NIK : 3205102009060004 Nama Lengkap : MOCH.FAZRIL FATURRAHMAN Tanggal Lahir : 2006-07-20 NoHP +: 089510363072 ‘Alamat : KP, KOPO, NEGLASARI Lokasi Menerima = POLRES GARUT - 01210006 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 ima Ket cum ee ea 202108163i POLRES GARUT vel 1210006 SELESAI VAKSIN TAHAP 1PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email: smk binakarvamandiril733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp/Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, ‘Nama Dhika Agustin Firdaus Kelas X MULTIMEDIA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI elas X MULTIMEDIA pada tahun pelajaran 2021/2022, Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 *° "© Kepala SMK Bina Karya Mandiri ikin, S.JStatus vaksinasi & tes COVID-19 @ __DHIKA AGUSTIN FIRDAUS @B 3205101808060002 Bg Vaksin Dosis Kedua gS Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir @ Titskiads B Titeease ®@ Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar ciPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut ‘Email : smk binakarvamandiril733@ gmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah UnitKeria SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Resa Nugraha Kelas X Multimedia Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas X Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. Garut, 19 Mei 2022 Kepala SMK Bina Karya MandiriNo. Tiket Nama Lengkap ‘Tanggal Lahir No HP. Alemat Lokasi Menerima 2024-11-18 10:47:00 Catatan + Q-000x0TEG No. NIK KARTU VAKSINASI COVID-19 90002 ag05a902050 RESA NUGRAHA 2005.05.02 OBsBoNOEE712 = KP. BABAKAN SARJAMBE + LELES OTP - 10240701 Riwayal Pemberian Vaksin Covid-19 4081631 POLRES GARUT - 01210006 eo SA\ DIVAKSIN 7 4 SELESAI 02109149H LELES DTP - 1024070 CoronaVac —202109140H fapat menghubungl Apobila terdapat gejata paca diakukan vaksinati dapat menghubung! Narra Tatan Suryaman No Telp 082218733490