oO IMAPORA SPORT COMPETITION (ISC) FORMULIR PENDAFTARAN MOBILE LEGEND (ML) Manager Coach Nama Team BEM Espo & ase Sexoaty 2 SMe Bian Karyn Mande | Nomor Whatsapp 0911034)3432 Nama: Ubaid\\ahn Nama: Muka Il = MRiak; lever fone ie cs Rens SUL 290655 es aa ae an is S90be oe Bu Neond Nickname Me tay idee Yar toy Nore Moy Nama: ite Nama: Nama: Nama ID Daye Io ‘ 1D 1D Nickname: * 3-2 Nickname Nickname : Nickname Catatan: - Pada lembar kedua , tempelkan/ hekter foto copy kartu vaksin dibagian atas dan KTM/kartu pelajar dibagian bawah; - Untuk berkas disertai map, Biru untuk perguruan tinggi dan Kuning untuk pelajar/siswa.PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : smk binakarvamandiri1733@.gmail,com Kode Pos : 44152 Telp./Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Nugraha Hasan Sadikin, S,Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja : SMK Bina Karya Manditi Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa, Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, ‘Nama Muhammad Rizky Irvana_ Tempat tanggal lahir Garut, 30 April 2005 Kelas XI TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XI TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya, 3 19 Mei 2022 fo Keita SMK Bina Karya Mandiri ooStatus vaksinasi & tes COVID-19 @ iM. RIDKY IRVANA @B -3204053004050006 8g Vaksin Dosis Kedua @ Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir Tidak Ada Bh wate ® Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar diPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email: sink binakaryamandiri1733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat J1 Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, ‘Nama Ridho Sanjaya ‘Tempat tanggal lahir : Garut, 3 Agustus 2004 Kelas XI TATA BUSANA ‘Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XII TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. jarut, 19 Mei 2022Status vaksinasi & tes COVID-19 @ ss RIDHO SANJAYA fB 3205110308040001 Hijau Gg Vaksin Dosis Kedua Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir 4 = Tidak Ada & A Tidak Ada @ Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar diPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : sk binakaryamandiril733@gmail.com = Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat J Cangkuang Kp. Talun Desa, Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Wira Salfani ‘Tempat tanggal lahir —: Garut, 10 September 2005 NIS/NISN 0051704828 Kelas X TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas X TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya = Ganut, 19 Mei 2022 fs ‘Kepala SMK Bina Karya Mandiri owtStatus vaksinasi & tes COVID-19 @ WIRASALFANI @B 3205115009050001 Gg Vaksin Dosis Kedua @ Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir & Tdak Ada > a ® Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar di kintaan hike mariah tareekis benhollPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI JIn, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : smk binakaryamandiri1733@-gmail,com Kode Pos : 44152 Telp Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Manditi Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Budi Wijaya ‘Tempat tanggal lahir : Garut, 2 Mei 2003 NIS/NISN 0030227185 Kelas XII TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XII TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. 19 Mei 2022 KPa IK Bina Karya Mandiri sy ) ) eg SaarStatus vaksinasi & tes COVID-19 @ == BUD! WIJAYA fB 3205110205030002 Gg Vaksin Dosis Kedua @ Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir a Tidak Ada A Tidak Ada @ Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar diPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut ‘Email : smk binakaryamandiri1733 @igmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903 SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja ‘MK Bina Karya Mandiri Alamat Ji Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, ‘Nama Fajar Muhamad M ‘Tempat tanggal lahir : Garut, 01 November 2005 NIS/NISN 0056479204 Kelas X TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas X TATA BUSANA pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan scbagaimana mestinya, KOEN Mei 2022 ~ Rey pala SMK Bina Karya MandiriKEMENTERIAN KESEMATAN BS Ss GERMAS iNooNESIA. = BPJSKesehnatar Seakeg gers HSK Se KARTU VAKSINASI COVID-19 No, Tiket :@-000xR03N ‘No. NIK. : 32051001 11050002 Nama Lengkap = PAJAR MUHAMAD MAULANA, Tanggal Lahir 2005-11-01 No.HP_ 089512303407 ‘Alamat : KP. BABAKAN SAPOTONG. Lokasi Menerima =: LELES DTP - 10240701 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 ya me: ee: oh 2021-09-14 11:47:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT - 01210006 SELESADIVAKSIV KE-1 2021-11-18 10:44:00 CoroneVac 202109149H_LELES DTP - 10240701 SELESAI DI VAKSIN Catatan: ‘Apabila terdapet gejala pasca diakukan vaksinasi dapat menghubung Nama Tatan Suryaman NoTeip — ; 082218733400