BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan
dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan
adverse event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah
kesalahan pengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak
hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang
ditanggung pasien dan rumah sakit (RS).

Banyak cedera yang terjadi diunit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien
jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain :
1. Kondisi pasien;
2. Gangguan fungsional pasien ( contoh gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, atau peruabahan status kognitif ) ;
3. Lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
4. Riwayat jatuh pasien
5. Konsumsi obat tertentu
6. Konsumsi Alkohol

Pasien yang pada assesmen awal dinyatakan beresiko rendah untuk jatuh
dapat mendadak berubah menjadi resiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan / atau anestesi , perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama di
rawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk
identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.
Contoh situasional resiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat
jalan dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien akan beresiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja
periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat periksa radiologi.

Page 1/19
 Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan
yang diberikan misalnya, terapi fisik ( rawat jalan dan rawat inap ) memiliki
banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat menambah risiko
pasien jatuh seperti parallel bars di unit rehabilitasi medic, freestanding
staircases ( tangga tanpa pegangan tangan, dan peralatan lain untuk latihan .
Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya
mengurangi risiko pasien jatuh . Ruamah sakit membuat program untuk
mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen resiko dan asesmen ulang
secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan
asuhan itu diberikan.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit
terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi
roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin
beresiko tinggi untuk jatuh.
Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan
menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit.
Program ini mencakup monitoring terhadap kesengajaan dan atau
ketidaksengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya pembatasan gerak (restrain)
atau pembatasan intake cairan.
Penyusunan panduan ini harus dibuat agar hasilnya dipastikan dapat
mengatasi semua permasalahan cedera akibat jatuh yang mungkin terjadi.

B. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan
atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab
jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang
licin).
Pencegahan resiko jatuh adalah penilaian adanya resiko terjadi jatuh yang
dilakukan oleh petugas terhadap pasien yang diperiksa digawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan

Page 2/19
C. TUJUAN PANDUAN RISIKO JATUH
1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi manajemen RSU Islam Boyolali untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap 2 hari sekali)
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
d. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

BAB II
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status
medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh,
Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait:
1. status kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul
dimasa mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang
dirawat di ruangan: Rawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap/Intensif.
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa
semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua
petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh
BAB III
Page 3/19
 TATA LAKSANA
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera akibat jatuh. Perawat mempunyai tanggung jawab dalam
melakukan asesmen dan melakukan pencegahan resiko jatuh.
Pengkajian/asesmen pasien resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk
dirawat, ketika terjadi perubahan kondisi, pindah dari bangsal lain atau setelah
kejadian jatuh. Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan, rawat darurat dan
hemodialisa dapat dilakukan dengan menggunakan lembar pengkajian resiko jatuh
get up and go. Perawat memasang pita atau gelang identitas berwarna kuning
apabila pasien dengan skore resiko jatuh sedang. Petugas kesehatan mempunyai
peran serta dalam pengawasan pasien resiko jatuh.
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol,
gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien.
Format penilaian risiko pasien jatuh dan intervensi pencegahannya tersebut
dibawah ini.
1. Assesmen resiko jatuh rawat jalan, rawat darurat ( Get Up and Go )
Petunjuk asesmen resiko jatuh get up and go :

LEMBAR RESIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO (Tempel stiker identitas pasien)

NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KET

1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b

Page 4/19
3 Resiko tinggi Ditemukan a & b

TIDA
NO YA KET
HASIL KERJA TINDAKAN K

1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko rendah Edukasi
Pasang penanda pita kuning dan
3 Resiko tinggi edukasi

Petunjuk pengisian asesmen resiko jatuh Get up and go :

a. Pengkajian
Perhatikan cara berjalan pasien :
1) Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu ( Kruk, tongkat, kuri roda, atau
bantuan orang lain
3) Menopang saat akan duduk : Tampak memegang pinggiran kursi /
meja /perabotan lainnya sebagai penopang saat akan duduk
b. Hasil
1) Tidak beresiko : Tidak ditemukan a dan b
2) Resiko rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b
3) Resiko tinggi : Ditemukan a dan b
c. Tindakan :
1) Tidak beresiko : Tidak ada tindakan
2) Resiko rendah : Lakukan edukasi
3) Resiko tinggi : Pasang gelang kuning , edukasi dan lakukan upaya
pencegahan resiko jatuh
Upaya Pengurangan resiko jatuh pasien rawat jalan antara lain :
a. Lakukan pendampingan / bantuan oleh petugas
b. Hindari atas kaki yang licin atau tidak pas
c. Berikan kursi roda atau brankar

d. Tempatkan / tidurkan di kamar tunggu / kamar poliklinik sehingga

keselamatan dan keamanan pasien tetap terjaga

2. Asesmen resiko jatuh rawat inap.

Page 5/19
 a. Assesmen resiko jatuh neonatus
Neonatus di kategorikan resiko tinggi tanpa penandaan ( gelang kuning dan
segitiga kuning )
Petunjuk pengkajian resiko jatuh neonatus :
Neonatus adalah bayi yang berusia 0 sampai 28 hari
Tata laksana pengisian Formulir Assesment Resiko Jatuh pada Neonatus adalah
sebagai berikut :
1) Kotak Identitas harus diisi lengkap, dengan menempel stiker identitas

pasien meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis pasien, Tanggal

lahir Pasien.
2) Pedoman Pengurangan Resiko Jatuh Neonatus :
a) Orientasikan ruangan pada orang tua / keluarga
b) Dekatkan box bayi dengan ibu
c) Pastikan selalu ada pendamping
d) Pastikan lantai dan alas kaki petugas atau keluarga tidak licin
e) Kontrol rutin oleh perawat / bidan
f) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
3) Edukasi orang tua / keluarga, tentang hal :
a) Tempatkan bayi pada tempat yang aman
b) Ajarkan tekhnik menggendong bayi yang aman dan nyaman
c) Ajarkan cara membungkus bayi
d) Segera istirahat apabila merasa lelah
e) Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil
perawat / bidan jika dibutuhkan.

LEMBAR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH (tempel stiker Identitas pasien)
PADA PASIEN NEONATUS

Semua neonatus dikategorikan resiko tinggi ( RT )

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH TANGGAL / JAM

Beri tanda ( √ ) pada tindakan yang di lakukan

1. Orientasi ruangan pada orang tua / keluarga

2. Dekatkan box bayi dengan ibu

Page 6/19
 3. Pastikan selalu ada pendanmping

4. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

5. Kontrol rutin oleh petugas

6. Bila dirawat di inkubator pastikan semua jendela

terkunci

7. Edukasi orang tua / keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN TANGGAL /JAM

1. Tempatkan bayi pada tempat yang aman

2. Tehnik menggendong bayi

3. Cara membungkus bayi

4. Segera istirahat bila merasa lelah dan tempatkan

bayi pada boxnya

5. Libatkan keluarga untuk mendampingi atau

segera panggil perawat / bidan jika dibutuhkan

SASARAN EDUKASI □ Ibu / bapak

□ keluarga lain
□ wali
□ lainnya ..............

EVALUASI □ Memahami dan mampu

mendemonstrasikan
□ Mengerti
□ Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas
( ....................... ) ( .......................... )

b. Asesmen resiko jatuh pasien anak ( Humpty Dumpty ) :

Petunjuk asesmen risiko jatuh humpty dumpty fall score ( hdfs ) :
Assesment Resiko Jatuh Pasien Anak dengan menggunakan Skala Humpty
Dumpty. Pasien anak adalah pasien yang berumur 1 bulan sampai dengan 14
tahun.
Tata laksana pengisian Formulir Skala Humpty Dumpty :
1) Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam
Medis pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien.
2) Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nama ruangan tempat
pasien di rawat
3) Cara melakukan Scoring :

Page 7/19
 a) Umur :
 Skor 4 bila umur pasien dibawah 0 - 3 tahun
 Skor 3 bila umur pasien 4 -7 tahun
 Skor 2 bila umur pasien 8 -12 tahun
 Skor 1 bila umur pasien 13 - 14 tahun
b) Jenis kelamin :
 Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki.
 Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c) Diagnosis :
 Skor 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang, infeksi
SSP, cidera kepala )dan atau gelisah
 Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran nafas,
dehidrasi, anemia, anoreksia dan sinkop
 Skor 2 jika tidak pasien disertai gangguan perilaku dan
psikis ( Autis, Sindrom down dll)
d) . Gangguan Kognitif :
 Skor 3 jika pasien belum punya kontrol diri
 Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
 Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan
sebenarnya dari dirinya ( orientasi baik terhadap dirinya )
e) Faktor Lingkungan :
 Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur
sebelumnya
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan
 Skor 2 Jika pasien hanya dapat berada di tempat tidur saat
perawatan
 Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat
f) Respon terhadap pembedahan / anastesi / sedasi :
 Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anastesi dalam waktu 24 jam

Page 8/19
  Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anastesi dalam waktu 48 jam
 Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anastesi dalam waktu > 48 jam
g) Penggunaan Obat :
 Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedatif
(Kecuali pasien PICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis), hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/Diuretika, Narkotik
 Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat sedatif (Kecuali
pasien PICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/Diuretika, Narkotik
 Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan selain terapi di
atas

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

1) 7-11 Risiko Rendah ,Lakukan intervensi jatuh resiko rendah
2) ≥ 12 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman Manajemen Resiko Jatuh Pasien Anak :

1) Resiko Rendah : skala 7-11
a) Orintasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien
b) Dekatkan bel ke pasien dan ajarkan cara penggunaannya bila
tersedia
c) Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun, anjurkan pasien
menggunakan pakaian yang tidak menimbulkan cidera
d) Kaji kebutuhan eliminasi pasien
e) Hindarkan barang – barang yang berbahaya di dekat pasien
f) Ajarkan keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko
jatuh
g) Usahakan penerangan cukup pada pagi, siang dan malam hari
h) Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan

Page 9/19
 2) Resiko tinggi : skala 12-23
a) Sarankan kepada pasien / keluarga untuk meminta bantuan
b) Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan ( bila tersedia )
c) Tempatkan benda – benda milik pasien di dekat pasien
d) Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
e) Pastikan pakaian pasien di atas mata kaki
f) Bantu pasien saat transfer / ambulasi
g) Pasangkan pengaman sisi TT
h) Pastikan pasien terpasang gelang kuning
i) Pastikan tanda risiko jatuh terpasang di tempat tidur pasien /
kamar pasien
j) Pasang restrain bila perlu
k) Monitor kebutuhan toileting secara kontinue, berikan bantuan
segera bila diperlukan
l) Beritahukan efek dari obat / anastesi kepada pasien / keluarga
m) Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien

LEMBAR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI

RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY (Tempel stiker identitas pasien)
DUMPTY)

Pengakajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi dan ketika tiba
di ruangan baru, atau setelah pasien jatuh.
TANGGAL/JAM
FAKTOR RISIKO SKOR

0-3 tahun 4
4-7 tahun 3
USIA
8-12 tahun 2
13-14 tahun 1
LAKI-LAKI 2
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN 1
Diagnosis neurologi dan atau
gelisah 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
DIAGNOSIS dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll) 3
FAKTOR RISIKO

Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lain 1
GANGGUAN Belum punya kontrol diri 3
KOGNITIF Lupa akan kondisi sakitnya 2

Page 10/19
 Orientasi baik terhadap diri
sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat
tidur sebelumnya 4
Pasien pernah jatuh selain
dari tempat tidur 3
FAKTOR
Pasien jatuh saat
LINGKUNGAN
ditempatkan di tempat tidur
sendiri 2
Pasien jatuh berada di luar
rumah 1
RESPON Dalam 4 jam 3
TERHADAP Dalam 48 jam 2
PEMBEDAHAN >48 jam/tidak menjalani
/ pembedahan/sedasi/
SEDASI/ANEST anestesi
ESI 1
Penggunaan multiple
sedative, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin,
PENGGUNAAN
antideprean, pencahar,
MEDIKAMENT
diuretik, narkose 3
OSA
Menggunakan salah satu
obat-obatan diatas 2
Menggunakan obat lain 1
TOTAL SKOR (7-11 = RISIKO RENDAH; 12-23 = RISIKO TINGGI)
RT/
RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR
Lingkari skor jatuh setelah penilaian RR
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh + skor
berapapun RT RT RT RT RT
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH TANGGAL/JAM
Beri tanda (v) pada tindakan yang dilakukan)
A RT/Risiko Tinggi intervensi setiap 4 jam dan dinilai
ulang tiap 2 hari
Sarankan kepada pasien/keluarga untuk meminta
1
bantuan
Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan (bila
2
tersedia)
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda
4
terkunci
5 Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulansi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikan pasien terpasang gelang kuning
Pastikan tanda pasien risiko jatuh terpasang di tempat
9
tidur pasien/kamar pasien
10 Pasang restrain bila perlu
Monitor kebutuhan toileting pasien secara kontinyu
11
dan berikan bantuan segera bila diperlukan

Page 11/19
 Beritahukan efek dari obat/anestesi kepada
12
pasien/keluarga
Berikan orientasi ruangan sekitar kepada
13
pasien/penunggu pasien
RR/Risiko Rendah: dinilai ulang tiap 2 hari jika tak ada
B
perubahan kondisi
1 Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien
2 Dekatkan bell ke pasien dan ajarkan cara
penggunaannya (bila tersedia)
Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun,
3 anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak
menimbulkan cidera
4 Kaji kebutuhan eliminasi pasien
Hindarkan barang-barang yang berbahaya di dekat
5
pasien
Ajaklah keluarga/penunggu pasien untuk ikut
6
mencegah risiko jatuh
7 Usahakan penerangan cukup pada pagi dan siang hari
Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan
8
lanjutan
Nama dan paraf yang melakukan intervensi pencegahan
risiko jatuh
c. Asesmen resiko jatuh dewasa (Morse Fall Scale )
Petunjuk asesmen resiko jatuh Morse : digunakan pada pasien usia 15 – 64 tahun
1) Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat
kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan at
au gangguan gaya berjalan, jatuh bukan karena kecelakaan  berikan
skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2) Diagnosa sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15;
jika tidak, berikan skor 0.
3) Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
Jika pasien menggunakantongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik
pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor0.
4) Terapi intravena (terpasang infus) :

Page 12/19
 Jika pasien mendapat terapi Intra Vena terus menerus (obat psikotropika,
anti koagulan,digoksin, antikolinergik, sediaan untuk usus besar/
pencahar ), berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5) Gaya berjalan:
a) Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami
kesulitan untuk bangun darikursi, menggunakan bantalan tangan
kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total.
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot,
orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 20.
b) Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapatmengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringanuntuk berjalan;
dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
c) Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6) Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jikaasesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

1) Skor 0-24 berisiko rendah, Lakukan Perawatan yang baik
2) Skor 25-50 Risiko sedang ,Lakukan intervensi jatuh standar
3) Skor ≥ 51 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman Manajemen Resiko Jatuh Pasien Dewasa

a. Resiko rendah, score 0 -24 :
1) Orientasi lingkungan
2) Pastikan bel mudah di jangkau
3) Roda TT berada pada posisi terkunci
4) Posisikan TT pada posisi terendah

Page 13/19
 5) Naikkan pagar pengaman TT
6) Pastikan lampu tidur hidup pada malam hari
7) Berikan edukasi pasien
b. Resiko sedang, score 25 - 50 :
1) Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
2) Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu / papan pasien.
3) Pasangkan gelang kuning pada pasien
c. Resiko tinggi, score > 51 :
1) Lakukan smua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah / sedang
2) Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
3) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse
station ( bila mungkin )
4) Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5) Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

LEMBAR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH

(Tempel stiker identitas pasien)
PASIEN DEWASA (MORSE)
Pengakajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi dan ketika tiba di
ruangan baru.
Tanggal/jam
FAKTOR RISIKO SKOR
Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Lebih dari satu diagnosa
kesehatan penyakit 15
Batuan Di tempat tidur/butuh bantuan
ambulansi perawat/memakai kursi roda 0
NILAI RISIKO JATUH

Kruk, tongkat, walker 15

Furniture: dinding, meja, kursi,
almari 30
Terapi IV/ Terapi intravena terus menerus
antikoagulan 20
Gaya berjalan/
Normal/di tempat
berpindah
tidur/immobilisasi 0
Lemah 10
Kerusakan 20
Status mental Orientasi dengan kemampuan
sendiri 0
Lupa, keterbatasan 15
TOTAL SKOR
RR: Risiko Rendah (0-24), RS: Risiko Sedang (25-50), RT: Risiko RR/ RR/ RR/ RR/ RR/

Page 14/19
Tinggi (>51) (Lingkari) RS/RT RS/RT RS/RT RS/RT RS/RT
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian
Tanggal/jam
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v)
Orientasi lingkungan 1
Risiko Sedang Risiko Rendah (RR)

2
Pastikan BEL mudah dijangkau
3
Roda tempat tidur beradapada posisi terkunci
4
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5
Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6
Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari
Berikan edukasi pasien 7
1
Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
rendah
(RS)

2 Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien,

pintu atau RM pasien
3 Pasangkan gelang kuning pada pasien
Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
Risiko Tinggi (RT)

1 rendah dan sedang

2 Kunjungi dn monitor pasien tiap 1 jam
Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
3 nurse station (bila mungkin)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf yang melakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh
FM/RM/37A Hal 1/2
Pengakajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi dan ketika tiba di
ruangan baru.
Tanggal/jam
FAKTOR RISIKO SKOR
Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Lebih dari satu diagnosa
kesehatan penyakit 15
Batuan Di tempat tidur/butuh bantuan
ambulansi perawat/memakai kursi roda 0
NILAI RISIKO JATUH

Kruk, tongkat, walker 15

Furniture: dinding, meja, kursi,
almari 30
Terapi IV/ Terapi intravena terus menerus
antikoagulan 20
Gaya berjalan/
Normal/di tempat
berpindah
tidur/immobilisasi 0
Lemah 10
Kerusakan 20
Status mental Orientasi dengan kemampuan
sendiri 0
Lupa, keterbatasan 15
TOTAL SKOR
RR: Risiko Rendah (0-24), RS: Risiko Sedang (25-50), RT: Risiko RR/ RR/ RR/ RR/ RR/
Tinggi (>51) (Lingkari) RS/ RS/RT RS/RT RS/ RS/RT

Page 15/19
 RT RT
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian
Tanggal/jam
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v)
Orientasi lingkungan 1
Risiko Sedang Risiko Rendah (RR)

2
Pastikan BEL mudah dijangkau
3
Roda tempat tidur beradapada posisi terkunci
4
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5
Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6
Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari
Berikan edukasi pasien 7
1
Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
rendah
(RS)

2 Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien,

pintu atau RM pasien
3 Pasangkan gelang kuning pada pasien
Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
Risiko Tinggi (RT)

1 rendah dan sedang

2 Kunjungi dn monitor pasien tiap 1 jam
Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
3 nurse station (bila mungkin)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf yang melakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh

d. Asesmen resiko jatuh geriatri ( Ontario modified stratify – Sidney score )

Petunjuk asesmen resiko jatuh ontario modified stratify – sidney score : form ini
digunakan untuk pasien usia ≥ 65 tahun.
1) Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami salah satu riwayat jatuh di bawah ini :
a) Masuk karena jatuh
b) Pasien pernah jatuh dalam waktu kurang dari 2 bulan
maka score 6. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan score 0.
2) Status mental :
Jika pasien mengalami salah satu gangguan status mental dibawah ini :
a) Pasien delirium ( tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat )
b) Pasien disorientasi ( tidak bisa menyebutkan waktu, tempat, orang)
c) Pasien agitasi ( ketakutan, cemas dan gelisah )

Page 16/19
 Maka berikan score 14. Jika tidak mengalami gangguan status mental
berikan score 0
3) Penglihatan :
Jika pasien mengalami salah satu gangguan penglihatan di bawah ini :
a) Pasien memakai kaca mata
b) Pasien mengeluh penglihatan buram
c) Pasien katarak / glaukoma / degenerasi makula
Maka berikan score 1. Jika pasien tidak mengalami gangguan
penglihatan berikan score 0.
4) Kebiasaan berkemih :
Jika pasien mengalami perubahan perilaku berkemih ( frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia ), maka berikan score 2. Jika tidak
mengalami gangguan berkemih berikan score 0.
5) Transfer dari TT ke kursi dan kembali ke TT :
a) Jika pasien mandiri ( boleh dengan alat bantu jalan ) maka beri
score 0
b) Jika pasien perlu sedikit bantuan ( 1 orang dalam pengawasan ) beri
score 1
c) Jika butuh bantuan 2 orang, berikan score 2
d) Jika tidak dapat duduk dengan seimbang ( bantuan total ), berikan
score 3
6) Mobilitas :
a) Jika pasien mandiri ( boleh dengan alat bantu ), maka berikan score
0
b) Jika berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal / fisik ), maka berikan
score 1
c) Jika menggunakan kursi roda, berikan score 2
d) Jika imobilisasi, berikan score 3
Setelah memperoleh nilai pada poin 5 dan 6, maka jumlahkan nilai
tersebut. Jika nilai total 0-3 maka score nya 0. Jika nilai 4-6 maka
scorenya 7.
Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

Page 17/19
 1) Score 0 -5 : resiko rendah, lakukan intervensi resiko jatuh rendah
2) Score 6 – 16 : resiko sedang, lakukan intervensi resiko jatuh sedang
3) Score 17 – 30 : resiko tinggi, lakukan intervensi resiko jatuh tinggi.
Pedoman manajemen resiko jatuh geriatri :
1) Resiko rendah, score 0 -5 :
 Orientasi lingkungan
 Pastikan bel mudah di jangkau
 Roda TT berada pada posisi terkunci
 Posisikan TT pada posisi terendah
 Naikkan pagar pengaman TT
 Pastikan lampu tidur hidup pada malam hari
 Berikan edukasi pasien
2) Resiko sedang, score 6 – 16 :
 Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
 Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu / papan pasien.
 Pasangkan gelang kuning pada pasien
3) Resiko tinggi, score 17 – 30 :
 Lakukan smua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah / sedang
 Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station
( bila mungkin )
 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
LEMBAR PENGKAJIAN :
RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI NO.RM
( ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SIDNEY NAMA :
SCORE ) TGL.LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

RUANG :

Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi dan ketika pindah
dari bangsal lain atau setelah kejadian jatuh
NO FAKTOR RESIKO Y TIDAK KET
A TANGGAL /

Page 18/19
 JAM

1 Riwayat Pasien masuk karena jatuh salah satu

jawaban
jatuh Pasien pernah jatuh < 2 bulan ya= 6
salah satu
2 Status Pasien delirium ( tidak dapat ja -
waban ya
mental membuat keputusan,pola = 14
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat )
pasien disorientasi ( tidak
bisa menyebutkan waktu,
tempat,orang )
Pasien agitasi ( ketakutan,
cemas, dan gelisah )
Salah satu
3 Penglihatan Pasien memakai kaca mata ja-
waban ya
Pasien mengeluh pengliha - =1
tan buram
Pasien katarak / glaukoma / de
generasi makula
4 Kebiasaan Ada perubahan perilaku ber - Ya = 2
berkemih kemih ( frekuensi,urgensi,
inkontinensia,nokturia )
jumlahkan
5 Transfer Mandiri ( boleh dengan alat ni -
0
lai
dari TT ke bantu jalan ) transfer &
mobilitas.
kursi & Perlu sedikit bantuan ( 1 orang Jika
1
nilai total
kembali dalam pengawasan ) 0-3
maka
ke TT Butuh bantuan ( 2 orang ) 2 score= 0
jumlahkan
Tidak dapat duduk dengan ni -
3
lai total 4-
seimbang (bantuan total ) 6
maka
6 Mobilitas Mandiri ( boleh dengan alat 0 score= 7
bantu jalan )
Berjalan dengan bantuan 1
1
orang ( verbal / fisik )
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL SCORE

Keterangan skore : 0 – 5 : resiko rendah 6 – 16 : resiko sedang 17 – 30 : resiko tinggi

Page 19/19
 BAB IV
DOKUMENTASI
Standar prosedur operasional :
1. SPO get up and go rawat jalan
2. SPO resiko jatuh neonatus
3. SPO asesmen resiko jatuh anak ( Humpty Dumpty fall score ) rawat inap
4. SPO asesmen resiko jatuh dewasa ( Morse fall score ) rawat inap
5. SPO asesmen resiko jatuh geriatri ( Ontario modified stratify – sidney score )
6. SPO pemasangan gelang resiko jatuh

BAB V
PENUTUP
Puji syukur kepada Allah SWT atas selesainya penyusunan buku Panduan Resiko
Jatuh Rumah Sakit Islam ini. Semoga buku ini bisa menjadi acuan bagi semua pihak
dan ikut memberikan kontribusi terhadap peningkatan kualitas pelayanan dan
mencegah terjadinya insiden yang mengancam keselamatan pasien, sehingga
dapat meningkatkan kepuasan pelanggan, sehingga pada akhirnya Rumah Sakit
Islam Klaten bisa menjadi rumah sakit terpercaya dan terpilih karena selalu
memberikan pelayanan dengan kualitas terbaik. Masukan yang membangun dari
semua pihak sangat diharapkan untuk untuk mengembangkan dan memperbaiki
materi yang ada di dalam buku ini. Semoga Alloh SWT selalu menuntun langkah
kita dalam mengabdikan diri demi membantu sesama di Rumah Sakit ini.

Page 20/19