PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RSU ISLAM BOYOLALI

BAB I
DEFINISI
1. PENDAHULUAN
Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan berhubungan
dengan keselamatan pasien. Kesalahan karena keliru merupakan hal amat berat
hukumnya. Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi dalam semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar
adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah lokasi di
dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan dalam melakukan identifikasi : Pertama
memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua,
untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Semua pasien di RSU Islam Boyolali harus dilakukan identifikasi sejak
mulai mendaftar . Proses identifikasi yang digunakan di Rumah sakit mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) identitas yakni; nama pasien sesuai KTP-el dan
tanggal lahir pasien, dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, nomor
rekam medik , tanggal lahir dan nomor induk kependudukan . Dua (2) bentuk
identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat Inap, Unit Darurat, kamar operasi , unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, Identifikasi pasien dilakukan saat menerima
cairan Intra Vena/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian produk darah,
melakukan terapi radiasi), Hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, kateterisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, penyajian makanan pasien dan identifikasi terhadap pasien koma.
Oleh karena itu kebijakan/prosedur yang secara kolaboratif diperlukan untuk
memperbaiki proses identifikasi. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi kesalahan

Page 1/5
 identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien menerima prosedur
medis yang tidak sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat, salah
pengambilan darah bahkan salah tindakan medis sangat berat hukumnya.
2. PENGERTIAN
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Pasien adalah
seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis. Identifikasi pasien
adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien
satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien.
Identifikasi pasien adalah proses yang dilakukan oleh petugas untuk
memastikan bahwa pasien yang akan dilakukan tindakan, prosedur diagnostik,
terapeutik / pengobatan, pemberian darah/produk darah, pengambilan specimen
dan pemberian diit adalah pasien yang tepat dan sesuai dengan yang dimaksud.
3. TUJUAN
Tujuan umum:
Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien dalam menerima pelayanan
medis berupa melakukan tindakan, prosedur diagnostic, pengobatan/terapeutik,
pemberian darah/produk darah, pengambilan darah/specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, pemberian diet, menerima cairan intra vena, prosedur radiologi
diagnostic, identifikasi terhadap pasien koma dan sebagainya, maka dibuat pedoman
identifikasi pasien
Tujuan Khusus:
a. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama
perawatan di rumah sakit.
b. Mengurangi kejadian kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi,
kesalahan dapat berupa salah pasien, salah prosedur, salah medikasi, salah
tranfusi, salah diagnostik.
c. Mengurangi cedera pada pasien.

Page 2/5
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan identifikasi pasien di RSU Islam Boyolali meliputi:
a. Rawat Darurat
b. Rawat Jalan
c. Rawat Inap/Intensif
d. Bedah Sentral
e. Penunjang Medis

BAB III
TATA LAKSANA
3.1 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS
1. Perawat IGD/Rawat Jalan memasukkan data identitas ke menu komputer
gelang identitas, dengan memasukkan No Rekam Medis maka gelang identitas
pasien akan tercetak sesuai gender berupa :
a. Gelang biru : pasien laki – laki
b. Gelang pink : pasien perempuan
2. Perawat akan menambah untuk memasangkan gelang :
a. Gelang kuning untuk pasien yang berisiko jatuh
b. Gelang merah untuk pasien alergi dan diberi tulisan secara manual jenis
obat alergi.
c. Gelang ungu untuk pasien DNR (Do Not Resucitate)
3. Perawat IGD/Rawat Jalan sebelum memasang gelang menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir (secara verbal) dan mencocokkannya dengan gelang identitas
minimal 2 (dua) dari 4 (empat) identitas, yaitu: nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis, dan NIK.
4. Perawat IGD/Rawat Jalan menjelaskan kepada pasien tentang tujuan
pemasangan gelang yaitu :
a. Manfaat gelang identitas: sebagai alat identifikasi pasien oleh petugas
sebelum melakukan tindakan, pengobatan/terapeutik, pemberian
darah/produk darah, pengambilan darah/specimen lain untuk pemeriksaan
klinis, prosedur diagnostik, pemberian diit.

Page 3/5
 b. Bahaya pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang :
sebelum melakukan tindakan, pengobatan/terapeutik, pemberian
darah/produk darah, pengambilan darah/specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, prosedur diagnostik, pemberian diit bisa tertukar
dengan pasien lain

c. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila tidak melakukan identifikasi

pasien dan tidak mengkonfirmasi nama atau mengecek gelang pasien
(menanyakan nama/atau melihat gelang) jika akan melakukan tindakan
pengobatan/terapeutik, pemberian darah/produk darah, pengambilan
darah/specimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur diagnostik,
pemberian diit.
5. Perawat IGD/Rawat jalan melakukan verifikasi bahwa pasien sudah memahami
penjelasan yang di sampaikan.
6. Perawat IGD/Rawat Jalan memasang gelang identitas di pergelangan tangan
pasien yang tidak terpasang infus.
7. Apabila perlu dilakukan penggantian lokasi infus, perawat memindah gelang
identitas di pergelangan lainnya yang tidak terpasang infus.
8. Perawat tidak boleh memasang gelang identitas pada pergelangan tangan yang
terpasang AV shunt . dan atau apabila kedua pergelangan tangan pasien tidak
memungkinkan untuk dipasang gelang, perawat memasang pada pergelangan
kaki pasien
9. Perawat dan petugas lain HARUS melakukan prosedur identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostic, pengobatan/terapeutik,
pemberian darah/produk darah, pengambilan darah/specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, pemberian diet,menerima cairan intra vena, prosedur
radiologi diagnostic, identifikasi terhadap pasien koma.
10. Perawat memonitor gelang identitas yang terpasang pada pasien yang dirawat,
apabila perlu penggantian gelang identitas pasien (warna Biru dan pink) ,
perawat mencetak ulang gelang identitas ke IGD/Rawat Jalan.
11. Perawat melepas gelang pasien, jika pasien sudah diizinkan pulang.

Page 4/5
3.2 IDENTIFIKASI PASIEN
A. Identifikasi secara langsung
1. Petugas mengucapkan Assalamu’alaikum…
2. Pada pertemuan pertama, petugas melakukan identifikasi pasien secara verbal
dan visual sebagai berikut:
- Secara verbal: petugas menanyakan (meminta pasien untuk menyebutkan)
nama pasien dan tanggal lahir.
- Secara visual : petugas melihat pada gelang pasien 2 (dua) dari 4 (empat)
identitas utama (Nomor Rekam Medis ,Nomor NIK, Nama pasien dewasa
sesuai e-KTP, Nama pasien anak < 17 th sesuai KK ), Tanggal lahir dan
mencocokkan dengan perintah dokter
3. Pada pertemuan kedua dan selanjutnya, petugas melakukan identifikasi pasien
dengan cara visual saja dengan melihat 2 (dua) dari 4 (empat) identitas utama
dan mencocokkannya dengan perintah dokter.
4. Petugas melakukan identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik,
terapeutik/pengobatan, pemberian darah/produk darah, pengambilan specimen
untuk pemeriksaan penunjang dan pemberian diit.
5. Petugas melakukan tindakan, prosedur diagnostik, terapeutik/pengobatan,
pemberian darah/produk darah, pengambilan specimen untuk pemeriksaan
penunjang dan pemberian diit setelah memastikan ketepatan identitas pasien.
6. Petugas/Perawat rawat jalan melakukan identifikasi pasien secara verbal
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
7. Petugas melakukan identifikasi secara visual pada pasien tidak sadar/pasien
dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam
keadaan koma, disfungsi sensoris dan lupa identitas, dan pada jenazah.
8. Petugas dalam melakukan identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi.
9. Petugas mengucapkan Wassalamu’alaikum….

Page 5/5
B. Identifikasi secara tidak langsung
1. Petugas mengambil spesimen yang berhubungan dengan pelayanan pasien
(berkas/sampel pemeriksaan penunjang/sediaan obat dll )
2. Sebelum mempergunakan spesimen tersebut, petugas memastikan data pada
spesimen telah sesuai dengan identitas pasien yang dimaksud dengan
mencocokkan identitas pasien menggunakan 2 dari 4 identitas utama, misalnya:
a. Sebelum memasukkan hasil pemeriksaaan penunjang petugas
mencocokkan identitas dalam lembar hasil pemeriksaan penunjang dengan
berkas rekam medis.
b. Sebelum memberi label pada sediaan obat, petugas farmasi melihat
kembali kesesuaian sediaan obat dengan resep serta label yang akan
diberikan.
c. Sebelum memasukkan perbekalan farmasi ke almari obat pasien, perawat
harus melihat kesesuaian label obat dengan identitas yang tertempel pada
loker obat pasien.
d. Sebelum memberikan diit pasien, petugas gizi harus melihat kembali
kesesuaian identitas dengan bon diit pasien.
e. Sebelum petugas bank darah memberikan darah ke perawat, petugas bank
darah melihat kembali kesesuaian identitas label kantong darah dengan
form lembar permintaan darah.
f. Sebelum perawat menyerahkan sample pemeriksaan ke unit penunjang,
perawat melihat kembali kesesuaian identitas sampel dengan lembar
permintaan pemeriksaan.
g. Sebelum petugas radiologi memasukkan berkas pemeriksaan radiologi ke
ke dalam sampul, petugas melihat kesesuain identitas berkas dengan
sampul.
h. Sebelum petugas PRP/Kassa/Asuransi melakukan pencetakan berkas
pasien/penarikan pembayaran, petugas harus melakukan kesesuaian
identitas dengan pasien/ keluarga pasien secara verbal.
i. Sebelum petugas rekam medik mengambil dokumen rekam medik diruang
penyimpanan, petugas harus melihat kesesuaian identitas pendaftar yang
tertera di komputer dengan rekam medik yang akan diambil.

Page 6/5
 j. Sebelum petugas memasukkan data pasien ke komputer ,petugas harus
melakukan kesesuaian identitas pasien dengan identitas yang tertera di
dokumen yang akan di masukkan ke komputer.
3.3 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
1. Dokter melakukan resusitasi sesuai prosedur resusitasi bayi baru lahir, Segera
setelah bayi lahir.
2. Dokter/Bidan/Perawat yang membantu persalinan memperlihatkan bayi kepada
ibunya mengenai keadaan bayi dan jenis kelaminnya, apabila kondisi bayi
baik/bugar.
3. Dokter/Bidan/Perawat melakukan pemeriksaan pada bayi apakah ada cacat
bawaan atau tidak.
4. Bidan/Perawat memasang gelang identitas pada pergelangan tangan bayi, jika
tangan bayi tidak memungkinkan, bisa di pasang pada kaki bayi.
5. Bidan/Perawat memasang gelang yang berisikan stiker identitas bayi : Identitas
terdiri dari (Nama Ibu, Tanggal lahir bayi, No Rekam Medis bayi) untuk bayi
kembar di beri inisial GI, GII dan selanjutnya sesuai jumlah bayi yang dilahirkan.
6. Bidan/Perawat memasang gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin
bayi: warna biru untuk bayi laki-laki, dan warna pink untuk bayi perempuan.
7. Bidan/Perawat melakukan IMD sesuai prosedur.
8. Bidan/Perawat melakukan antropometri (lingkar kepala, lingkar dada, lingkar
lengan atas, Berat badan, Panjang badan dan didokumentasikan.
9. Bidan/Perawat melakukan pengecapan telapak kaki kanan dan kaki kiri bayi.
10. Bidan/Perawat memberikan identitas pada box bayi dengan menulis pada form
identitas bayi baru lahir, warna Biru/ Pink sesuai jenis kelamin dengan memuat:
a. Nama ibu : Diisi nama ibu kandung bayi
b. Nama Bapak : Diisi nama bapak kandung bayi (jika menikah)
c. Jenis Kelamin : Diisi dengan sesuai jenis kelamin, laki- laki atau perempuan
d. Tanggal lahir/jam: Diisi tanggal lahir, bulan dan tahun serta jam bayi Lahir
e. dr Obsgyn : Diisi nama dokter Obsgyn yang menolong persalinan
f. dr Anak : Diisi nama dokter anak yang merawat bayi selama masa
perawatan
g. Berat Badan/Panjang badan : Diisi setelah pengukuran, berat badan (dalam
gram) dan panjang badan (dalam cm)

Page 7/5
 h. Diagnosa : Diisi diagnosa Diagnosa Bayi Baru lahir
i. Cap kaki bayi : Dilakukan di bagian kanan form
11. Bidan/perawat memotivasi pada penanggung jawab pasien untuk mendaftarkan
bayi baru lahir dengan mengisi Form QIUP yang berisi :
a. Nama ibu : Diisi nama ibu
b. Jenis Kelamin : Diisi dengan sesuai jenis kelamin, laki- laki atau perempuan
c. Tanggal lahir : Diisi Tanggal, jam lahir bayi
d. Berat lahir : Diisi berat lahir bayi dalam gram
e. Agama : Diisi agama orang tua
f. Alamat lengkap : Diisi alamat orang tua
g. Keterangan lah : Diisi Normal/VE/SC
h. Nama ayah : Diisi nama ayah
i. No.Telp/HP : Diisi no telp/HP
j. Dokter yang merawat : Diisi nama dr Anak yang merawat
k. Ruang dan kelas perawatan : Diisi Ruang dan kelas perawatan sesuai ibu
l. Menggunakan hak sebagai pasien : Umum/BPJS/Asuransi lain
m. Nama Bidan/Perawat : Diisi Bidan/Perawat yang memotivasi
n. Karena bayi sudah mendapatkan No. RM dari sejak tanggal ibu di Rawat inap,
perawat menuliskan No.RM bayi pada di form QIUP tersebut, dan kemudian
keluarga diminta ke bagian pendaftaran/admisi untuk mendaftarakan bayi
o. Bidan/Perawat juga memberikan inisial GI, GII, dan seterusnya sesuai jumlah
bayi yang dilahirkan pada QIUP apabila bayi kembar.
3.4 PELEPASAN GELANG IDENTITAS
1. Perawat akan melepas gelang dari pasien yang akan dipulangkan baik itu
sembuh/boleh rawat jalan, pulang atas permintaan sendiri, rujuk/pindah ke RS
lain, akan dilepaskan gelang identitasnya.
2. Perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien selama perawatan yang
melepas gelang identitas.
3. Perawat akan memastikan semua proses selesai dilakukan meliputi pemberian
obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien atau keluarga, juga setelah keluarga
menyelesaikan rekening pembayaran dengan menunjukkan bukti bebas
administrasi

Page 8/5
 4. Perawat akan melepas gelang identitas pada pasien yang rujuk/pindah ke RS
lain, bila pasien sudah diserah terimakan oleh petugas di Rumah sakit yang di
rujuk
5. Perawat akan melepas gelang identitas jika terdapat kondisi tertentu seperti
gelang tersebut akan mengganggu prosedur tindakan dan perawat yang melepas
gelang tersebut harus memasang kembali kepada pasien setelah tindakan selesai
6. Petugas pemulasaraan jenazah (kerohanian) mengambil jenazah setelah ada
serah terima dengan perawat bangsal sesuai dengan identitas yang ada pada
gelang pasien.
7. Petugas (Perawat/kerohanian) membawa jenazah dari bangsal ke ruang jenazah
dalam keadaan masih terpasang gelang identitas
8. Petugas pemulasaraan jenazah (kerohanian) akan melepas gelang identitas :
9. Pada jenazah yang di sucikan di RSU islam Boyolali, gelang dilepas saat
jenazah akan dimandikan
10. Pada jenazah yang tidak di sucikan di RSU Islam Boyolali, gelang akan dilepas
saat jenazah akan diserahkan keluarga
11. Petugas (Perawat/kerohanian) akan menggunting gelang identitas sebelum
dibuang ke tempat sampah
3.5 Pasien dengan nama sama harus diberi/ditempel tanda “WARNING BERWARNA
MERAH” HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik
dan semua formulir permintaan penunjang

3.6 Semua staf rumah sakit memiliki lingkup tanggung jawab dalam proses identifkasi
ini, yaitu:
a. Seluruh staf Rumah Sakit:
i. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
ii. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika tindakan, prosedur
diagnostik, terapeutik/pengobatan, pemberian darah/produk darah,
pengambilan specimen untuk pemeriksaan penunjang dan pemberian diit.
iii. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
pengenal.
b. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
i. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran

Page 9/5
 ii. Data yang tercatat di gelang pengenal.
iii. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.
c. Kepala Instalasi/Kepala Ruang
i. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
ii. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.
iii. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik oleh Kepala Instalasi.
iv. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

BAB IV
PENUTUP

1. SPO Pemasangan Gelang Identitas

2. SPO Identifikasi Pasien
3. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
4. SPO Pelepasan Gelang Identitas

Page 10/5