KOPERASI SIMPAN

KHENZI PUTRA
PINJAM
BADAN HUKUM : 0007872.AH.01.26.TAHUN 2021

MANDIRI
Jln. Golf Lingkungan 03 Ciriung RT 01/RW 08 Kel. Ciriung, Kec. Cibinong – Bogor 16919 Telp. 021-83733533

Surat Pernyataan Pengambilan Dana Tabungan Sukarela Anggota

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

Bahwa, pada hari ini tanggal bulan tahun 2021, saya telah
menerima pengembalian dana tabungan sukarela anggota KSP Khenzi Putra Mandiri
sebesar Rp. ( ).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun.

Cibinong, ............................... 2021

Yang menyatakan,

( ................................... )