KOP PUSKESMAS

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
NOMOR : (Nomor Pusk)

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala PUSKESMAS

2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan :
(Nama/NIP terlampir)
mengadakan perjalanan dinas
3 Jabatan, Pangkat dan Golongan dari yang diperintah :
terlampir
:

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan

Dari : UPTD PUSKESMAS………………

Ke : LAPAS KELAS II A KEROBOKAN

Transportasi menggunakan : Kendaraan roda empat

5 Perjalanan dinas direncanakan : Selama 1 (satu) hari

dari tanggal 25 April 2022

s/d tanggal 25 April 2022

6 Maksud mengadakan perjalanan
: Melaksanakan Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis, Malaria dan penyakit menular lainnya pada Ibu
hamil dan kelompok berisiko (Lapas Kelas II a Kerobokan)
pada sub kegiatan pelayanan kesehatan penyakit menular
dan tidak menular

7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban :

Pasal anggaran : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003

8 Keterangan :

Puskesmas, 2022
TTD KEPALA UPTD PUSKESMAS……………….
LAMPIRAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
NOMOR : 090/ /DISKES

NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

6
NIP. 19721213 200212 1 005
KETERANGAN :

DARI PEJABAT MEMBERI PERINTAH JALAN :

Berangkat Kembali
Tempat kedudukan pegawai
yang diberi perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

UPTD. PUSKESMAS 5/10/2022 5/10/2022

ABIANSEMAL III

dr Made Ratnadewi dr Made Ratnadewi

NIP. 197703162003122013 NIP. 197703162003122013

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tiba Kembali
Tempat kedudukan pegawai
yang diberi perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Lapas Kelas II A Kerobokan 5/10/2022 5/10/2022