SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua / wali : …………………………………………………….

2. Nik (ktp) orang tua / wali : …………………………………………………….
3. Tempat / tanggal lahir orang tua / wali : …………………………………………………….
4. Alamat orang tua / wali : …………………………………………………….
5. Nomor hp/wa orang tua / wali : …………………………………………………….
6. Hubungan dengan peserta didik : …………………………………………………….

Orang Tua / Wali Peserta Didik :

1. Nama Peserta Didik : …………………………………………………….

2. NISN Peserta Didik
3. NIK Peserta Didik
4. Jenis Kelamin
5. Alamat Peserta Didik
6. Nomo HP/WA Peserta Didik
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk diberikan vaksin covid19 dan
akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin/sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya
tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan instansi terkait apabila ada
efek dari vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kamangi, ………………………….2022

Orang Tua / Wali Peserta Didik

………………………………………

Keterangan :

Jika tidak bersedia divaksinasi berikan alasan dan bukti keterangan dari yang berwenang :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………