BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

No. / / 436.7.2.3.51 / 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh tiga bulan November tahun dua ribu tujuh belas
Berdasarkan :
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama 1.  KOMATUL AINI, A.Md.Kesgi
Ketua
NIP. 197808232005012011
2.  Umi Rois C., SST
Sekretaris
NIP. 196606061989032026
3.  KARUNIAH, A.Md.Analis Kes
Anggota
NIP. 198010302008012004
Masing Masing karena jabatanya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama : SELLY IZZHAWATI
Nama Perusahaan : CV. SUBUR
Alamat Perusahaan : SIDOSERMO 2 AIRDAS NO.9

Sebagai realisasi Surat Pesanan NO : 028/ /436.7.2.3.51/2022

Dengan daftar barang dan jumlah terlampir
Hasil pemeriksaan dinyatakan
a) Baik
b) Tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang
dan / jasa pengurus barang

Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap …… (…………)

Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 18 Maret 2019

Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

KOMATUL AINI, A.Md.Kesgi

Ketua
Penyedia Barang/Jasa NIP. 197808232005012011

Umi Rois C., SST

Sekretaris
NIP. 196606061989032026

( )
KARUNIAH, A.Md.Analis Kes
Anggota
NIP. 198010302008012004
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : / / 436.7.2.3.51 / 2021

Nama Pekerjaan : Sesui Kode Rekening Kegiatan

Lokasi : Puskesmas Jemursari
Pelaksana Pekerjaan : CV. SUBUR
Alamat : SIDOSERMO 2 AIRDAS NO.9
Nilai Kontrak : 943,500

Nilai fisik pekerjaan yang telah dilaksanakan 100 %

No Pekerjaan Kebutuhan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Kipas Angin Unit 2 425,000 850,000

Terbilang : Total : 850,000

PPN : 93,500
sembilan ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah
Jumlah : 943,500

Surabaya, 23 November 2016

CV. SUBUR Mengetahui
Pengurus Barang Pembantu

(______________________________) M. Ibrohim
NIP. 19830317 201001 1 002

Mengetahui Ketua Tim Teknis Mangetahui

Penyimpan Barang
Dinas Kesehatan Kota Surabaya

KOMATUL AINI, A.Md.Kesgi Nanang Hariyanto

NIP. 197808232005012011 NIP. 19690909 199203 1 009