Nomor Order KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

Kode Dokumen :
Halaman :
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN BAPK
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA
E-139 KAK Revisi Ke :
JALAN KARANGMENJANGAN NO. 22, SURABAYA 60286 1
TELP. (031) 5035830, 5014638 - FAKS. (031) 5021002
0

Berita Acara Pengujian Kalibrasi

Sesuai dengan surat tugas dari BPFK Surabaya nomor : YK.01.03/XLIX.1/1790/2022 tanggal : 12 April 2022 maka pada tanggal 16 April 2022 - 18 April 2022 di lokasi Puskesmas Jemursari telah dilakukan pengujian /
kalibrasi untuk alat-alat kesehatan di bawah ini :
No. Nama Alat Merek Model / Tipe Nomor Seri Nomor Dokumen Nama Ruangan Lokasi Petugas Pelaksana Tanggal Pelaksanaan
1 Autoclave K Gemmy SA-232X 2100861 5 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 16 April 2022

2 Blood Pressure Monitor Microlife Afib 2019071900887 9 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

3 Blood Pressure Monitor Microlife Afib 2019071900883 9 / 2 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

4 Blood Pressure Monitor Microlife Afib 2019071900881 9 / 3 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

5 Blood Pressure Monitor Microlife Afib 2019071900892 9 / 4 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

6 Blood Pressure Monitor Health Assure HL858JA 1301107221 9 / 5 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

7 Blood Pressure Monitor Kenko BF1112 18050220510 9 / 6 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 18 April 2022

8 Blood Pressure Monitor Rossmax - 19C009000628 9 / 7 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 18 April 2022

9 Centrifuge Nuve NF200 02-7813 15 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

10 Defibrillator / DC Shock Zoll AED Pro (21)AA18D045479 18 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

11 Dental Unit Belmont Clesta eIII - 21 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

12 Fetal Detector / Doppler Elitech Sonotrax B FD2134A0288 24 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

13 Laboratorium Refrigerator GEA Vestfrost - 67 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

14 Laboratorium Rotator K VRN-200 1704779 68 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

15 Nebulizer Omron NE-C28 20110400522UF 54 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

16 Sphygmomanometer Aneroid Erka Perfect Aneroid 18045737 73 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

17 Sphygmomanometer Aneroid Erka Perfect Aneroid 18045527 73 / 2 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

18 Sphygmomanometer Aneroid Accoson - 18080286 73 / 3 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

19 Sphygmomanometer Aneroid Erka - - 73 / 4 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 16 April 2022

20 Sphygmomanometer Aneroid ABN Spectrum 428510 73 / 5 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 18 April 2022

21 Sphygmomanometer Aneroid ABN Spectrum 00066417 73 / 6 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Adhif Ristianto 18 April 2022

22 Sterilisator Kering Elektromag M420P - 76 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 16 April 2022
17006960-091220-2012-
23 Suction Pump Atmos A161 Aspirator 79 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022
02
No. Nama Alat Merek Model / Tipe Nomor Seri Nomor Dokumen Nama Ruangan Lokasi Petugas Pelaksana Tanggal Pelaksanaan
24 Timbangan Bayi Digital Seca 334 00507659 92 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

25 Timbangan Bayi Mekanik GEA - - 93 / 1 / IV-22 / E-139 KAK Puskesmas Jemursari Puskesmas Jemursari Rendy Dwi 18 April 2022

Surabaya , 16 April 2022 - 18 April 2022

Penanggung Jawab Pengujian & Kalibrasi Catatan

1. Nama alat harus sesuai dengan daftar pola tarip atau surat penawaran BPFK Surabaya.
(Ketua Tim Dinas Luar)
2. BAPK ini harus disahkan / diketahui oleh pihak pelanggan / peminta jasa layanan
Mengetahui
3. BAPK ini digunakan sebagai lampiran kuitansi

( Rendy Dwi Sutrisno Putra )

NIP. 199107312014021001