NOTA PERMINTAAN DANA PUSKESMAS .....

BULAN ...
NOMOR : (nomor) / NPD / (bulan) / 20..

Kode Sub Kegiatan :

Nama Sub Kegiatan :
Pagu Anggaran : Rp
Jumlah Panjar yang Diminta Rp

No Kode Rekening Nama Rekening Uraian Jumlah

JUMLAH Rp

Surabaya, ... ..... 20....

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP. NIP.
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas ..............

Uang Sejumlah : Rp. …………………
Sumber Dana : BLUD TA. 2022
Untuk Pembayaran : Uang Panjar Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 (Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD)
Bulan : ………………2022
NOTA PENCAIRAN DANA NPD NO. …… (TERLAMPIR)

Lunas Dibayar, ………………

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(nama lengkap)
NIP.
 NOTA PERTANGGUNGJAWABAN PUSKESMAS .....
NO. (nomor) / NPJ / (bulan) / 20..

Kode Sub Kegiatan :

Nama Sub Kegiatan :
Jumlah yang dipertanggungjawabkan dengan rincian : Rp
belanja sbb Rp

Kode Rek. Belanja Komponen Panjar SPJ Sisa Panjar yang belum di SPJ kan (Rp)

JUMLAH Rp

Surabaya, ... ..... 20....

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP. NIP.
 KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Uang Sejumlah : Rp. …………………
Sumber Dana : BLUD TA. 2022
Untuk Pembayaran : Pengembalian Sisa Uang Panjar Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 (Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD)
Bulan : ………………2022
NOTA PERTANGGUNGJAWABAN NPJ NO. …… (TERLAMPIR)

Diterima, …………………..
Bendahara Pengeluaran Puskesmas

(nama lengkap)
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAN
(SURAT-PPD UP)
NOMOR……………………….(1)

Berdasarkan Keputusan Pemimpin BLUD ………… Nomor……………. Tanggal …………. (2) tentang Penetapan Jumlah Uang Persedian untuk
BLUD…………… (3), bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana Uang Persediaan sejumlah Rp ………………. (4)

Terbilang : ………….. (5)

Nama Bendahara dan : ……………/…………….(6)
Nomor Rekening Bank
……, …………. 20… (7)

Bendahara Pengeluaran
BLUD
(ttd) (8)
(nama lengkap)
NIP. ...
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT OTORISASI PENCAIRAN
DANA (OPD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI UANG PERSEDIAAN
(SURAT-PPD GU)
NOMOR……………………….(1)

RINGKASAN
Ringkasan DBA/DBAP(2)
Jumlah dana DBA/DBAP Rp. (I)
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggran Kas Jumlah
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
Jumlah Rp (II)
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan Rp
sebelumnya (I-II)

Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU
Belanja
LS
Jumlah Rp (III)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjani Rp.
(II-III)

RINCIAN PENGGUNAAN (3)

Program: ………
Kegiatan……….
Sub Kegiatan: ………..
kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total

Jumlah PPD yang

diminta : …………………..(4)
Terbilang : ………………(5)
Nama dan nomor : …………………………………(6)
Rekening Bank
…………,……20… (7)

Bendahara
Pengeluran
BLUD

ttd (8)
(nama lengkap)
NIP. ...
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT OTORISASI PENCAIRAN
DANA (OPD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD LS)
NOMOR……………………….(1)
Ringkasan Kegiatan
1. Program :………………… (2)
2. Kegiatan :………………… (3)
3. Sub Kegiatan :………………… (4)
4. Nomor dan Tanggal DBA/DBAP :………………… (5)
5. Nama Perusahaan :………………… (6)
6. Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV d. Firma e. Lain-lain (7)
7. Alamat Perusahaan :………………… (8)
8. Nama Pemimpin Perusahaan :………………… (9)
9. Nama dan Nomor Rekening Bank :………………… (10)
10. Nomor Kontak :………………… (11)
11. Kegiatan Lanjutan : Ya/ Bukan (12)
12. Waktu Pelaksanaan Kegiatan :………………… (13)
13. Deskripsi Pekerjaan :………………… (14)
Ringkasan DBA/DBAP(15)
Jumlah daba DBA/DBAP Rp (I)
Ringkasan Anggaran Kas
No. Urut Anggaran Kas Jumlah Dana
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
Rp
Jumlah
(II)
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya (I-II) Rp
Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU
Belanja LS
Rp
Jumlah
(II)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III) RP

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN (16)

No. Kode Rekening Uraian Jumlah
1 x.x.xx.xx.xx.xxx
2
Total
Jumlah PPD yang diminta : …………………………………………….. (17)
Terbilang : …………………………………..(18)
nama dan Nomor Rekening Bank : …………………../……………………..(19)

……….,………20…. (20)
Mengetahui,
Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ttd (21) ttd (21)

(nama lengkap) (nama lengkap)
NIP. ... NIP. ....
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT OTORISASI PENCAIRAN
DANA (OPD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) UP/GU/LS*
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA TAMBAH UANG
(SURAT-PPD TU)
NOMOR……………………….(1)

Berdasarkan Keputusan Pemimpin BLUD ………… Nomor……………. Tanggal …………. (2) tentang Penetapan Jumlah Uang Persedian untuk
BLUD…………… (3), bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana Tambah Uang sejumlah Rp ………………. (4)

Terbilang : ………….. (5)

Nama Bendahara dan : ……………/…………….(6)
Nomor Rekening Bank
……, …………. 20… (7)

Bendahara Pengeluaran
BLUD
(ttd) (8)
(nama lengkap)
NIP. ...
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI TAMBAH UANG
(SURAT-PPD TU)
NOMOR……………………….(1)

RINGKASAN
Ringkasan DBA/DBAP(2)
Jumlah dana DBA/DBAP Rp. (I)
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggran Kas Jumlah
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
Jumlah Rp (II)
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan Rp
sebelumnya (I-II)

Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU
Belanja
LS
Jumlah Rp (III)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjani Rp.
(II-III)

RINCIAN PENGGUNAAN (3)

Program: ………
Kegiatan……….
Sub Kegiatan: ………..
kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total

Jumlah PPD yang

diminta : …………………..(4)
Terbilang : ………………(5)
Nama dan nomor : …………………………………(6)
Rekening Bank
…………,……20… (7)

Bendahara
Pengeluran
BLUD

ttd (8)
(nama lengkap)
NIP. ...
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT OTORISASI PENCAIRAN
DANA (OPD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) TU
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD)
BLUD PUSKESMAS ..... (1) TU
Nomor. ……………………………(2)
Nomor DBA : ………………………(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………………(4)
Nomor OPD
: ………………………(5)
Tanggal OPD : ………………………(6) Tahun Anggaran : …………….(9)
BLUD : ………………………(7)
Bank/Pos : ………………………(10)
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang Sebesar : Rp …………………..(11)
(…………………………………)
Kepada : ………………………(12)
NPWP : ………………………(13)
No. Rekening : ………………………(14)
Bank/pos : ………………………(15)
Untuk : ………………………(16)

(17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
x.x.xx.xx.xx.xxx

Total Rp.

Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran Wajib Pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai ** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst..***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp ………………(18)
Jumlah Potongan : Rp ………………(19)
Jumlah Yang dibayarkan : Rp ………………(20)
(………………………………)

………………,………..20… (21)
Pemimpin BLUD

ttd (22)
(nama lengkap)
NIP. ...
*coret yang tidak perlu
** menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
*** menyesuaikan ketentuan perundang-undangan