SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum:

Alm. WASIUN DAN Almh. WAMI

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum WASIUN
Pada Tanggal 25-10-2012 dan almarhumah WAMI Pada Tanggal 10-07-2013 Telah
Meninggal Dunia di Desa Pulau Tujuh, Kec. Pamenang Barat Kab. Merangin. Tempat tinggal di
RT/RW : 007/004, Desa Pulau Tujuh, Kec. Pamenang Barat Kab. Merangin Ahli waris Tersebut
Yaitu :

1. TARINAH ( Anak ), Brebes, 15-11-1971

2. WARSIH ( Anak ) , Brebes, 03-07-1978
3. WARIDIN ( Anak ), Sarko, 09-07-1992

Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang WASIUN dan WAMI apabila
dikemudian hari keterangan kami para ahli waris tidak benar sehingga terjadi gugatan dari pihak
lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan aparat pemerintah yang turut
menandatangani surat keterangan ahli waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Demikianlah surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Pulau Tujuh, 18 Mei 2022

1 TARINAH ……………..
2 WARSIH ……………..
3 WARIDIN ……………..

SAKSI-SAKSI :

1. ……………………….. : ………………….

2. ……………………….. : ……………………

An. KEPALA DESA PULAU TUJUH

SEKRETARIS DESA

IMAM TAMTOWI