PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT

DESA PULAU TUJUH
Alamat : Jl.Poros Desa Pulau Tujuh/B.IV Kode Pos.37352

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / / PT / II.2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh Kecamatan Pamenang Barat
Kabupaten Merangin, menerangkan bahwa :

Nama Anak : APRILIA ISDAYANTI

NIK : 1502136604000002
Tempat/Tgl.lahir : Mampun Baru, 26-04-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : RT. 002, RW. 001, Desa Pulau Tujuh
Kec Pamenang Barat Kab. Merangin

Adalah benar anak kandung dari pasangan suami istri :

Nama Ayah : SUDARNO

Tempat/Tgl.lahir : Pontianak, 01-04-1972
Pekerjaan : Petani/pekebun
Agama : Islam
Alamat : RT. 002, RW. 001, Desa Pulau Tujuh
Kec Pamenang Barat Kab. Merangin

Nama Ibu : ISTRI WINARYANI

Tempat/Tanggal Lahir: Boyolali, 02-08-1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : RT. 002, RW. 001, Desa Pulau Tujuh
Kec Pamenang Barat Kab. Merangin

Menurut pengamatan kami, keluarga tersebut benar dari keluarga Tidak Mampu, surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk Mendapatkan beasiswa sekolah anak yang namanya tersebut
diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Pulau Tujuh

Pada tanggal : 22 Februari 2021

AN. KEPALA DESA

SEKRETARIS DESA

IMAM TAMTOWI
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN PAMENANG BARAT
DESA PULAU TUJUH
Alamat : Jl.Poros Desa Pulau Tujuh/B.IV Kode Pos.37352