PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN PAMENANG BARAT

DESA PULAU TUJUH
Alamat : JL.Poros desa Pulau Tujuh /B.IV Kode Pos 37352

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

Nomor : 463 / / PT / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulau Tujuh , Kecamatan Pamenang
Barat, Kabupaten Merangin Privinsi Jambi menerangkan :
Nama : AGUS MUSTAQIM
Tempat/tgl. Lahir : Pamenang, 27-04-1995
Alamat : RT. 004, RW. 002, Desa Pulau tujuh
Kecamatan : Pamenang Barat
Kabupaten : Merangin
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Anak dari : Ibu AYANAH(Almh)

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga desa Pulau Tujuh Kecamatan
Pamenang Barat Kabupaten Merangin Propinsi Jambi, dan benar-benar berstatus sebagai
Yatim
Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya agar dapat
dipergukan sabagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Pulau tujuh

Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Kepala Desa

SUPRIYATNO