Dokumen Tambahan Permohonan SIPJI:

 Orang Perseorangan berupa :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) perseorangan atau penanggung jawab kegiatan
2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan atau penanggung jawab kegiatan
3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
 Badan hukum berupa:
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan
2. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) perseorangan atau penanggung jawab kegiatan
4. Fotokopi NPWP perusahaan dan/atau NPWP penanggungjawab perusahaan
 Surat permohonan Izin Pemanfaatan Jenis Ikan untuk Kegiatan Perdagangan Dalam / Luar Negeri yg
ditujukan ke Menteri Kelautan dan Perikanan (materai 6000 + cap stempel dan ttd penanggung
jawab)
(Lampiran 1)
 Fotocopy Nomor Induk Berusaha setelah memilih Izin SIPJI dalam OSS
 Surat Pernyataan Asal Usul Jenis Ikan (materai 6000 + cap stempel dan ttd penanggung jawab)
(Lampiran 2)
 Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar PNBP (materai 6000 + cap stempel dan ttd penanggung
jawab) (Lampiran 3)
 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memperoleh Izin Pengambilan dari Alam - apabila jenis ikan
diambil langsung dari laut oleh pelaku usaha (materai 6000 + cap stempel dan ttd penanggung
jawab) (Lampiran 4)
 Surat Izin Pemanfaatan Jenis Ikan (SIPJI) belum efektif dari OSS apabila mengajukan permohonan
SIPJI (Lampiran 5)
 Surat kuasa apabila bukan karyawan perusahaan / pihak ketiga yang melakukan pengajuan
permohonan (materai) pihak pertama dan pihak kedua
 Dokumen atau surat rekomendasi ekspor jenis ikan yang sudah ada sebelumnya
 Perhitungan Jenis Ikan dalam proposal dituliskan jumlah jenis ikan yang akan diperdagangkan per
spesies (contoh: Hiu martil (Sphyrna lewini) 2 ton) (Contoh proposal lampiran 6)

*Keseluruhan dokumen dibuat 4 rangkap (1 asli dan 3 copy)

*Softcopy keseluruhan dokumen asli dalam bentuk pdf

Selama masa penanggulangan COVID-19 maka pengajuan permohonan dapat diajukan melalui email
saja. Dokumen aslinya tidak perlu disampaikan ke KKP.

Dokumen dapat dikirim secara lengkap dan dijadikan satu file dengan format pdf ke email
pelayanan_djprl@kkp.go.id maksimal jam 14.00 WIB
Lampiran 1.

KOP PERUSAHAAN

Permohonan Pendaftaran SIPJI Kegiatan Perdagangan

Nomor Surat:………………………….

Kepada :

Yth. Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia

Jl. Medan Merdeka Timur No.16, Jakarta Pusat 10110

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Pemohon :
Status Perusahaan : (Badan hukum / Perseorangan)
NIB :
SIUP :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Pemanfaatan

Jenis Ikan (SIPJI) Hiu dan Pari Appendiks II CITES untuk kegiatan Perdagangan
Dalam Negeri / Luar Negeri*.
Untuk keperluan tersebut diatas kami lampirkan :
a. Fotokopi NIB
b. Fotokopi SIUP yang masih berlaku
c. Proposal

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terimakasih.

………, tanggal/bulan/tahun
Hormat kami,
Penanggung jawab

ttd & cap stempel

(Nama Pemohon)

*) : pilih salah satu

Lampiran 2.

SURAT PERNYATAAN ASAL-USUL JENIS IKAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Perusahaan/Perorangan :
Status Perusahaan :
NIB :
SIUP :
Bersama ini kami menyatakan bahwa Asal usul jenis ikan yang diperdagangan oleh
(diisi sesuai nama perusahaan/perorangan) merupakan jenis ikan Appendiks II dan III
CITES (disesuaikan jenisnya) berasal dari Pengambilan Jenis Ikan dari Alam dan Hasil
Pengembangbiakan.

………, tanggal/bulan/tahun
Hormat kami,
Penanggung jawab

ttd & cap stempel

(Nama Pemohon)
Lampiran 3.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR PUNGUTAN PNBP

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Perusahaan/Perorangan :
Status Perusahaan :
NIB :
SIUP :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Bersama ini kami menyatakan bahwa bersedia membayar pungutan Penerimaan
Negara Bukan Pajak (PNBP) sesuai ketentuan yang berlaku.

………, tanggal/bulan/tahun
Hormat kami,
Penanggung jawab

ttd & cap stempel

(Nama Pemohon)
Lampiran 4.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMPEROLEH IZIN

PENGAMBILAN DARI ALAM SETELAH SARANA DAN PRASARANA
PENAMPUNGAN SELESAI DIBANGUN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Perusahaan/Perorangan :
Status Perusahaan :
NIB :
SIUP :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Bersama ini kami menyatakan bahwa sanggup memperoleh Izin Pengambilan dari alam
setelah sarana dan prasarana penampungan selesai dibangun.

………, tanggal/bulan/tahun
Hormat kami,
Penanggung jawab

ttd & cap stempel

(Nama Pemohon)
Lampiran 5.
Lampiran 6.

PROPOSAL
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMANFAATAN JENIS IKAN (SIPJI)
PERDAGANGAN DALAM NEGERI / LUAR NEGERI*

Logo
Perusahaan

[NAMA PERUSAHAAN]
Alamat dan Nomor Telepon
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
- Sejarah singkat perusahaan
- Profil singkat perusahaan

2. Visi & Misi Perusahaan

BAB II
GAMBARAN USAHA
1. Gambaran Umum Jenis Ikan yang Diperdagangkan

Gambar Jenis Ikan

10 x 6 cm

Nama Umum / Nama Lokal / Nama Ilmiah

- Deskripsi jenis ikan dan potensi pemanfaatannya

2. Tujuan Perdagangan (Dalam Negeri / Luar Negeri)

- Gambaran kondisi perdagangan saat ini dan potensinya

3. Asal Usul Jenis Ikan

- Penjelasan proses perolehan jenis ikan yang diperdagangkan (pengambilan
dari alam / hasil pengembangbiakan / hasil pembelian)

4. Sarana dan Prasarana yang Dimiliki Perusahaan

- Gudang penyimpanan/penampungan (dilengkapi dengan penjelasan volume,
status kepemilikan, lokasi dan alamat)
 - Unit pengolahan (dilengkapi dengan penjelasan lokasi, status kepemilikan,
kapasitas produksi, proses dan hasil pengolahan)
- Jumlah armada dan alat tangkap (jika jenis ikan diambil dari alam)
- Lampirkan bukti status kepemilikan sarana dan prasarana (milik sendiri /
sewa)
(disertai gambar/foto dan deskripsi masing-masing gambar/foto)

5. Sistem Pengelolaan Air

- Gambaran dan penjelasan fasilitas pengelolaan air pada penampungan ikan
(khusus untuk perdagangan ikan hidup)

6. Perhitungan Jumlah Jenis Ikan

- Penjelasan estimasi produksi perusahan untuk jenis ikan yang
diperdagangkan selama 1 tahun
- Penjelasan mengenai potensi target pasar jenis ikan yang diperdagangkan

7. Jumlah dan Kualifikasi Tenaga Kerja

- Penjelasan jumlah dan keterampilan tenaga kerja yang dimiliki perusahaan

BAB III
Penutup
Menyampaikan harapan atas permohonan Surat Izin Pemanfaatan Jenis Ikan dan
pertimbangan–pertimbangan yang menguatkan atas disetujuinya proposal
 Lampiran
(Dokumentasi kegiatan perdagangan dan data-data pendukung kegiatan usaha)

Ketentuan penulisan proposal:

1. Font Arial 12, spasi 1.5
2. Margin halaman 3 cm
3. Menggunakan kertas HVS A4 80 gram
4. Menggunakan softcover putih dan dijilid spiral
5. Proposal dicetak rangkap 4 (empat)
6. File proposal disimpan dalam bentuk .pdf