e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun………………….

Tangggal………………………………
Tempat dan nama Kantor Lelang:……………………………………………………................................
f. Putus pemberian Hak :
Jabatn Pejabat memutuskan :
Surat keterangan
No…………………………………………..Tanggal……………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum Dipenuhi:
g. Perwakafan : Akte Pengganti Ikrar Wakaf
No………………………………………………………..
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara,maka mengacu pada Surat Edaran Mentri ATR
/BPN Nomor #/SE/X/2018 tanggal 9 oktober 2018 tentang pentandatanganan
Buku Tanah dan Sertifikat dalam keadan tertentu)
h. Lain- Lain disebutkan :

(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali,maka dilengkapi
dengan surat pernyataan / kepemilikan bermaterai yang disaksikan 2 (dua) orang saksi)
2 Bukti Perpajakan Uraian
a. Petok D / Letter C,Girik, Ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun / Tanggal:
Kantor yang menerbitkan :
b. verponding Indonesia
Tahun / Tanggal:
Kantor yang menerbitkan : BPKAD
c. IPEDA / PBB / SPPT Kab.Pati
Tahun / Tanggal:2022
d. Lain- lain sebutkan : Kantor yang menerbitkan :
(Bukti Dilampirkan) Tahun / Tanggal:
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3 Kenyatan Penguasaan dan Penggunan Tanah :
a. pada tahun…………………………………..dikuasai / dimiliki oleh :
b. Berikutnya pada Tahun…………………………oleh……………………….diperoleh dengan
cara perolehan……………………………………

c. Berikutnya pada Tahun…………………………oleh………………………….diperoleh dengan cara

perolehan…………………………………………………….dst (sampai dengan pemohon)
d. Penggunan Tanah : Sawah : Ladang : Kebon : Kolam Ikan : Perumahan :
Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang : Lapangan Umum :
Pengembalan Ternak :
Lain-Lain :………………………………………….(Sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gedung : Kantor : Bengkel : Toko :

b. Tidak ada bangunan :

5 Setatus Tanah : Uraian
a. Tanah dengan Hak adat Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Perorangan : Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Angggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak lain :……………………………..( Sebutkan )