Anak

INTAKE FORM Pribadi & Rahasia

1. Tanggal : ___________________________________________________

2. Nama Anak : ______________________________ Usia : ___________ L / P

3. Alamat : ___________________________________________________

4. Kota : ___________________________________________________

5. No. telp : ______________ HP : ______________ CDMA : ____________

6. Bahasa Ibu : ___________________________________________________

7. Agama : ___________________________________________________

8. Nama Ayah : ___________________________________________________

9. Nama Ibu : ___________________________________________________

10.Email : ___________________________________________________

11.Jumlah Anak : ___________________________________________________

12.Pekerjaan / Profesi Ayah : _________________________________________

13.Bagaimana anda tahu mengenai kami?  S urat kabar  W e b s it e R e f e r e n s i

Jika referensi, siapa yang mereferensi? _______________________________

14.Hobi Anak : ___________________________________________________

Pemandangan alam yang Anak sukai : ________________________________

Tokoh kesayangan Anak : __________________________________________

Informasi lain tentang apa yang disukai Anak : _________________________

15.Apakah yang sering Anak khayalkan / mainkan secara imajinasi ? __________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

16.Bagaimana relasi Anak dengan Ayah? ________________________________

17.Bagaimana relasi Anak dengan Ibu ? _________________________________

1
 Anak
INTAKE FORM Pribadi & Rahasia

18.Saat ini, apakah Anak sedang dalam penanganan psikolog atau dokter untuk

masalah ini?  Ya  Tidak

Jika Ya, dimana ? ________________________________________________

Nama Psikolog / Psikiater / Dokter ? _________________________________

19.Apakah Anak pernah mendapat penanganan untuk masalah yang berhubungan

dengan emosi ?  Ya  T id a k

Jika Ya, apakah saat ini sedang menjalani konseling / terapi ? T

Yaid a k

Jika Ya, siapa yang melakukan konseling atau terapi ? ___________________

20.Apakah Anda (orangtua) pernah menjalani prosedur hipnoterapi sebelumnya?

 Pe rn a h  B e lu m

21.Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini:

Untuk alasan apa ? _______________________________________________

Apakah anda percaya bahwa anda berhasil dihipnosis saat itu? ____________

Mengapa ? ______________________________________________________

Secara umum, bagaimana sesi hypnosis anda ? _________________________

Alasan anda datang ke sini ? ________________________________________

22.Apakah ada pertanyaan tentang hypnosis dan hipnoterapi ?  Ya  T id a k

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

23.Sebutkan permasalahan Anak yang ingin Anda selesaikan :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

24.Sudah berapa lama masalah ini mengganggu Anda? Atau sejak kapan Anda mulai

menyadari adanya masalah ini ? ________________________________

2
 Anak
INTAKE FORM Pribadi & Rahasia

25.Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya ?  Ya

 T id a k

Bagaimana hasilnya ? ____________________________________________

26.Tuliskan minimal 7 keuntungan jika Anda bebas dari masalah ini

a. ____________________________________________________________

b. ____________________________________________________________

c. ____________________________________________________________

d. ____________________________________________________________

e. ____________________________________________________________

f. ____________________________________________________________

g. ____________________________________________________________

h. ____________________________________________________________

i. ____________________________________________________________

j. ____________________________________________________________

27.Tuliskan sikap atau pemikiran apa dari Anda, sebagai orangtua, yang kira-kira

bisa menghalangi perubahan yang Anda impikan : _______________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________