LEMBAR CHECKLIST AUDIT FASILITAS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RSU STELLA MARIS

Ruangan :
Tanggal : Bulan :

No. Indicator Jenis fasilitas Ada Tidak Jumlah Keterangan

ruang
dan Bed
1 Standar 1. Cuci tangan
prosedur 2. Alat Pelindung Diri (APD)
operasional 3. Pengolahan limbah
(SPO) a. Pengolahan limbah benda
b. tajam
c. Pengolahan limbah
d. infeksius
e. Pengolahan limbah non
f. infeksius
4. Pengolahan linen
5. Perawatan peralatan pasien
6. Praktek menyuntik yang
aman
7. Pengendalian lingkungan
2 Cuci tangan 1. poster 6 lalngkah cuci tangan
( Hand hygiene) dan 5 momen cuci tangan
2. wastafel di nurse station
3. sabun cair
4. handrub berbasis alkohol
5. tissue towel
6. handuk
7. tong sampah tempat tissue
bekas
3. Alat Pelindung 1. sarung tangan bersih
Diri (APD) 2. sarung tangan steril/
3. kebidanan
4. sarung tangan rumah
tangga
5. masker bedah
6. masker N-95
7. gaun/schort
8. kacamata/ google
9. pelindung kaki/ sepatu
both
10. tutup kepala/ topi
No. Indicator Jenis Fasilitas Ada Tidak Jumlah Keterangan
Ruang&bed
4. Penanganan 1. tempat sampah infeksius
limbah
2. tempat sampah non
infeksius
3. tempat limbah benda
tajam ( safety box)
4. kantong kuning
5. kantong hitam
6. tempat pembuangan
7. sampah sementara
8. troly pengangkutan
9. limbah medis
10. insenerator
11. spoelhook
12. sarana IPAL
5. Pengolahan linen 1. tempat linen kotor
dan laundry infeksius
2. tempat linen kotor non
infeksius
3. troly linen kotor tertutup

4. troly linen bersih tertutup

5. shower
6. air panas
7. lemari linen bersih
8. setrika
9. mesin cuci dan pengering
10. tempat penjemuran
11. deterjen
12. clhorhexidin 0,5%
6 Perawatan 1. wadah plastic berisi
peralatan pasien cairan enzimatik
2. larutan clhorhexidin 0,5%
3. alcohol
4. deterjen
5. fasilitas CSSD

No. indikator Jenis fasilitas Ya Tidak Jumlah Keterangan

ruangan
& bed
 7. Praktek 1. troly injeksi
menyuntik
2. bak injeksi
yang aman
3. kapas alcohol/
alcohol pad
4. tourniquet
5. 1 spuit untuk 1injeksi
dan 1pasien

8. Pengendalian 1. Spilkit
lingkungan 2. Sapu setiap
3. ruangan
4. Pengepel atau mop
tiap ruangan

5. Ember berisi deterjen

6. Ember berisi air
bersih
7. Troly house
8. keeping
9. Cairan antiseptic/
clhorhexidin 0,5%

Jumlah fasilitas yang tersedia ;

Jumlah fasilita yang tidak tersedia :

Total % :