0 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

Kement SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI

erian Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
Perindu BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaacehiifeqmail.co.id Website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
strian Kode Dok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
*E**UBUK1ND0NS S»A

Tgl, Pembuatan 11 Januari 2018

Tgl. Efektif 11 Januari 2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No, Edisi/Revisi B/1
Halaman 14 dari 21

Formulir Tes Wawancara F-01-10-OP-SIS

Lampiran K
F-01-11-OP-SIS Rekap Data Seleksi Wawancara
Nomor Hasil Wawancara
Tanggal Alamat Asal
Nama Tgl. Lahir Keterangan
Urt Pendaft. Wawancara Rmh SMP/MTs (Lulus / Tdk.
Nilai Jurusan
Lulus)

Panitia PSB

Banda Aceh............................. 201..

Ketua, Sekretaris
Kementeria PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUST
RI
n SEKOLAH MEN ENG AH KEJURUAN
Perindustri JI. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 -SMTI
an Telp. (0651) 35016 Fax. )29982
REPUBUKINDONESIA
(0651 BANDA ACEH >andaaceh.sch.id \^/
23123
Kode Dok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 15dari21

Dengan ini menyampaikan PENGUMUMAN sebagai berikut:

1. Bagi Calon Siswa Baru Jalur Undangan telah dinyatakan LULUS
2. Bagi Calon Siswa Baru Jalur Umum, yang telah mengikuti Seleksi Wawancara dengan ini SMK-SMTI Negeri Banda Aceh
memutuskan “Pendaftar yang lulus adalah yang identitasnya tertera dalam daftar dibawah ini dan diumumkan dalam Penaumuman
melalui jalur UMUM.. selain itu dinyatakan tidak lulus”.
3. Bagi yang dinyatakan lulus agar segera melakukan Pendaftaran Ulang

Lampiran L Rekap Evalusi Akhir F-01 -12-OP-SIS

Jenis
Nomor
Nama Kelamin Asa I SMP/MTs Jurusan Keterangan
Urut Pendaftaran (UP)

NIP. NIP.
Mengetahui
Kepala Sekolah,

NIP : Ketua Sekretaris NIP :

 NIP
Kementeria RI
nX PUSATPENDIDDCANDANPELATIHANINDUST
-SMTI
Perindustri SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN )29982
an JlTwk.HasyimBantuMudaNo.6Telp.(0651)35016Fax.(065BANDAACEH23123
RFPUBUKINDONESIA Email:smksmti.bandaaceh<a>amai!.co.idWebsite: www.smksmtit >andaaceh.sch.id
Kode Dok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 16dari21

Lampiran M
F-01-13-OP-SIS Rekap Data Pendaftaran Ulang PUSATPENDIDKANDANPELATIHANINDUST
\
Nomor Kementeria SEKOLAH MENENGAH Asal Sekolah RI
No Nama L/P KEJURUAN -SMTI Jurusan No. HP
Pendaftaran nI Jl Twk. Hasyim Banta Muda No. SMP/MTs 6
Perindustri Telp. (0651) 35016 Fax. ) 29982
an (065 BANDA ACEH >andaaceh.sch.id
RCFUBUKINDONESIA 23123
KodeDok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No.Edisi/Revisi B/1
Halaman 17dari21

Lampiran N Jadwal Piket Panitia PSB F-01-14-OP-SIS

No Nama Hari/Waktu Tempat Keterangan

1
2 .Panitia PSB
Banda Aceh,...........................201..
3
Ketua, Sekretaris,
4
5

Panitia PSB

Banda Aceh,...........................201..
Ketua Sekretaris,
 PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUST
Kementeria
n SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN RI
HwlPerindu Jl Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 -SMTI
strian Telp. (0651) 35016 Fax. ) 29982
RfPUBUKINDONESIA (065 BANDA ACEH >andaaceh.sch.id
23123
KodeDok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No.Edisi/Revisi B/1
Halaman 18dari21

Lampiran O
F-01-15-OP-SIS Jadwal Pewawancara PSB
Tempat
No Nama Pewawancara Hari/Waktu Keterangan
Wawancara

1
2
3
4
5

Panitia PSB

Banda Aceh,...........................201..
Ketua Sekretaris,

NIP : NIP :
 A Kementerian : I Perindustrian
PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUST
RI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
REPUBUKINDONESIA Jl Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 -SMTI
Telp. (0651) 35016 Fax. )29982
(065 BANDA ACEH >andaaceh.sch.id
23123
Kode Dok, SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 19dari21

Lampiran P
F-01-16-OP-SIS Daftar Hadir Wawancara Calon Siswa Baru

No Nama Siswa Hari/Tanggal Nomor Pendaftaran Asal SMP/MTs Tanda Tangan

1
2
3
4
5

Panitia PSB

Banda Aceh,...........................201..
Ketua Sekretaris,
 PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUST
Kementeria RI
n nL I SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN -SMTI
Perindustri Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6
an Telp. (0651) 35016 Fax. 1)29982
RWfflUKWDOkESW (065 BANDA ACEH jandaaceh.sch.id
23123
Kode Dok. SOP-01-OP-SIS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 20dari21

Lampiran Q Pengelompokan Jurusan Calon Siswa Baru F-01-17-OP-SIS

NAMA
NO, PENDAFTARAN
ASAL SMP/MTs
TAHUN PELAJARAN
A. SOAL
B.

NIP : NIP :
C. J AW A BA N
P I L I HA N
 KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN Rl
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
Kementerian SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN - SMTI BANDA ACEH
Perindustrian
REPUBMK INDONESIA Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
Email: smksmti.bandaaceh@gmail.com Website:
__________________________________________________BANDA ACEH 23123
www.smksmtibandaaceh.sch.id
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Nomor SOP SOP-01 -OP-SIS
Tgl. Pembuatan 11 Januari 2018
Tgl. Efektif 15 Januari 2018
PENERIMAAN SISWA BARU No. Edisi/Revisi B/1
Haiaman 21 dari 21

Riwayat Perubahan Dokumen

No Revisi ke Tanggal Revisi Keterangan Perubahan

1 B/0 04 Agustus 2016 Perubahan dokumen SMM ISO 9001:2008 menjadi dokumen SMM ISO 9001:2015
2 B/1 15 Januari 2018 Penerbitan Perdana (penambahan jumlah daftar persyaratan)

Pengesahan
Nama Jabatan Tanda Tangpn Tanggal
Rahmad Saputra, SE Tenaga Administrasi Umum 12 Januari 2018
Dibuat si
Oleh
M. Nur Tenaga Administrasi Umum 12 Januari 2018
I
Diperiksa Drs. Safruddin Wakasek Bid. Kesiswaan dan Pembina Osis hL k 12 Januari 2018
Oleh
Agusmidi, S.Si MR SMM ISO 9001:2015 L 12 Januari 2018
 Kementerian PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustrian Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651)
29982
BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.band3aceh@qmail.co.id isL
Kode Dok.
FORMULIR F-01-04-MR
Tgl. 14 Juli 2016____
Pembuatan 04 Agustus 2016
Rincian Revisi Dokumen No. Efektif
Tgl. B/0
Edisi/Revisi 1 dari 1
Halaman

Nama Dokumen SOP PSB

Kode Dokumen SOP-01-OP-SIS Revisi Tanggal 15 Januari 2018

Bagian yang direvisi

(halaman, paragraf, Sekarang tertulis Semula tertulis
dlI)
halaman 3 paragraf 1 Menugaskan wakasek kesiswaan Menugaskan kasubbag tata usaha
halaman 3 paragraf 5 menyusun rencana Panitia menyusun rencana
halaman 3 paragraf 6 menyiapkan berkas Panitia menyiapkan berkas
halaman 3 paragraf 14 merekap pendaftaran ulang siswa barn Pendaftaran ulang siswa baru
halaman 4 9 persyaratan harus dilampirkan PSB 7 persyaratan harus dlampirkan PSB
halaman 5 8 persyaratan harus dilampirkan PSB 6 persyaratan harus dlampirkan PSB
halaman 6 Ditandatangani oleh Yang menyatakan
halaman 9 Sudah ada asal SMP/MTs Beium ada asal SMP/MTs
halaman 10 Ketua/ sekretaris PSB Mengetahui kaur PSB
halaman 11 Pemenuhan kelengkapan ADM 1-10 Pemenuhan kelengkapan ADM 1-8
halaman 12 Ketua/ sekretaris PSB Mengetahui kaur PSB
halaman 13 Sudah ada asal SMP/MTs Beium ada asal SMP/MTs
halaman 14 -
Lampiran K (rekap data seleksi
wawancara)
halaman 15 Lampiran L (rekap evaluasi akhir) -
halaman 16 Lampiran M (rekap data pendaftaran -
ulang)
halaman 17 Lampiran N (jadwal piket panitia PSB) -
halaman 18 Lampiran 0 (jadwal wawancara PSB) -
halaman 19 Lampiran P (daftar hadir wawancara
calon siswa baru)
halaman 20 Lampiran Q (pengelompokan jurusan
calon siswa baru) -

Banda Aceh, Qtff

Catatan: Pengendali Dokumen

NIP-
 Kementerian PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

Perindustrian SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI

Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651)
KWRaMO 29982
WSS*
BANDA ACEH
Email: smksmti.bandaaceh@qmail.co.id 23123
Website: www.sinksmtibandaaceh.sch. id
Kode Dok.
FORMULIR
____________________Tgl.
Pembuatan
Usulan Revisi Dokumen Tgl. Efektif No.
Edisi/Revisi
Halaman

F-01-03-
MR 14 Juli
2016 04
Agustus
2016
8/0__________
1 dari 1

Nama Dokumen SOP PSB SMK-SMTI BANDA ACEH

Kode Dokumen Edisi Revisi Tanggal
SOP-01-OP-SIS B 0 04 Agustus 2016

Bagian yang direvisi

(halaman, paragraf, Semula tertulis Diusulkan menjadi
dl\)
halaman 3 paragraf 1 Menugaskan kasubbag tata usaha Menugaskan wakasek kesiswaan
halaman 3 paragraf 5 Panitia menyusun rencana menyusun rencana
halaman 3 paragraf 6 Panitia menyiapkan berkas menyiapkan berkas
halaman 3 paragraf 14 Pendaftaran ulang siswa barn merekap pendaftaran ulang siswa baru
halaman 4 7 persyaratan harus dlampirkan PSB 9 persyaratan harus dilampirkan PSB
halaman 5 6 persyaratan harus dlampirkan PSB 8 persyaratan harus dilampirkan PSB
halaman 6 Yang menyatakan Ditandatangani oleh
halaman 9 Belum ada asal SMP/MTs Sudah ada asal SMP/MTs
halaman 10 Mengetahui kaur PSB Ketua / sekretaris PSB
halaman 11 Pemenuhan kelengkapan ADM 1-8 Pemenuhan kelengkapan ADM 1-10
halaman 12 Mengetahui kaur PSB Ketua/ sekretaris PSB
halaman 13 Belum ada asal SMP/MTs Sudah ada asal SMP/MTs
halaman 14 -
Lampiran K (rekap data seleksi wawancara)
halaman 15 “ Lampiran L (rekap evaluasi akhir)
halaman 16
Lampiran M (rekap data pendaftaran ulang)
halaman 17 - Lampiran N (jadwal piket panitia PSB)
halaman 18 - Lampiran O (jadwal wawancara PSB)
halaman 19 Lampiran P (daftar hadir wawancara calon
siswa baru)
halaman 20
- Lampiran Q (pengelompokan jurusan calon
siswa baru)
Alasan pengusulan Hasil dari keputusan rapat PSB (untuk penyesuaian dengan keperluan PSB)

| | Tidak disetujui

Disetujui
Wakil Manajemen Mutu Q Tanggal .....$0/0
Tanggal
Catatan
:
 PUSAT PENDIDKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

Ilf
.ill
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Jl. Twk. Hasvim Banta Muda No. 6 Tclp. (0651) 35016
Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaaceh(®amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id S
F-01-01-OP-
FORMULIR Kode Dok. SIS
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
Pendaftaran Jalur Undangan No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1ari1
PETUNJUK PENGISIAN:
1. Isilah dengan huruf balok/cetak
2. Beri tanda cheklist (V) pada kotak pilihan anda
3. Cukup memilih satu pada kolom pilihan yang tersedia

NO : 21810001

1. Nama
(sesuaiLengkap
A. DATA CALON SISWA BARU

Ijazah) IIIIII j n I" I I I I I

2. Tempat & Tgl Lahir L L_ I I II I . I l III I
3. Alamat IIIIIT I " II I I I.........I I I
irriii I I I I I I........I..I I
Kode Pos I \ I Telp . ~t i i i i i r i
4. Agama .............I
5. Tinggi badan l__I__l__lCm Golongan
Darah I |a [~~1b I |ab I lo
6 Jenis
.7 Asal
Kelamin |__| Laki-laki |__J
Perempuan
i i i i i. r I
. SMP/MTs/Sederajat
Alamat: P r ioi vi
iiiii
Kota/Kabupaten rn i it 1_ I I I I I I—l—I
8 Tahun Lulus
.9 Nomor SKHU/STK ii i i i i
SMP/MTs i. .r i i i Zl ...i i i i r~j...........~i"
1 Jl
h i (tanpa desimal)
Nilai
10
.11 Nomor STTB / Ijazah i i i i ii 1 Semest Jl
h. Nilai (tanpa desimal) |
. Rangking
SMP/MTs Kelas di Semester 1 j | 1 er II ] Semester III j i |
Semester IV j j 1 Semest
er V j Semester VI | | j
12
. Nilai
I s.d VRaport Semester IPA
(Fisika/biologi/ki , Jlh Nilai Rata-ratanya
Matematika , Jlh Nilai Rata-ratanya
Agama Jlh Nilai Rata-ratanya
1 Sumber utama biaya j kandung
Org tua j jSaudara jwali/famili | |Lain-
3 pendidikan lain
I
1 1 1 I I I I I I . I II l
I I I “ I
14 Prestasi
. diraih yang pernah .... Kandung
1
Penyelenggara ...
i 1i ..........i
1 1 1
15 Hobby
.DATA i i i i i i1 I I
TUA/WALIORANG
1. Nama i i ..i i i i 1 II I I I I I I
2. Alamat i l l ...i i i 1 l_ .... ill ill ii
Kode Pos : | 1 iTelp I I I I I I I
3. Pekerjaan
f ^jpNS
j / ABRI / j . jsupir / I Tkg. Becak | |
Kary
|jNelayan BUMN
jpetani j pedagang
[ ^jBuruh Harian j |Lain-lain
4
. Penghasilan
/( Bulan orangtua 1 |5Q0 rb - 1 j__J 1-1,5 jt rupiah |
jt
1 1,5 -
Gajl + i _rupiah
|2 - 2,5 jt 2 jt□rupiah
2.
5 - 3 jt rupiah [ l Diatas
5. Penghasilan lainnya) rupiah
Nama Instansi/Kantor I 3 jt rupiah
....I I I I I I I
Alamat
i i
IT I II I i i i ' .I . .i i . .r i " i . I r
rer»ya»aMH yang hmu& dUampirkan .
i Banda Aceh,...................................................... 201...
1 Foto copy SKHU/Surat Tanda Kelulusan sebanyak 1 lembar (*) Calon Siswa Baru,
2 Foto copy Ijazah/STTB sebanyak 1 lembar (*)
3 Foto copy KK sebanyak 1 lembar
4 Foto copy akte ke/ahiran 1 lembar
5 Surat keterangan tidak buta wama dan berbadan sehat dan dokter
pemerintah/rumah sakit/puskesmas
f* Foto copy report SMP/MTs semester 1 a d S sebanyak 1 eks
< )
7 Surat Izin Persetujuan dan Orang TuaAvali siswa
8 Surat rekomendasi kepala sekolah SMP/MTs
9 Pasphoto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar

Kot : (*) Berkas dapat disusul Ttd Validator

NI
P
0 PUS AT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
Kement SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
erian JL Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
Perindu BANDA ACEH 23123
strian
KNUW F - o i - 02-
MOONtflA F O R M U L I R KodeDok. o p - s i s

Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
P
J
e
a l
n
u
d
r
a f
U
t a
m
r
u
a
m
n No.Edisi/Revisi B / 1

H a l a m
a n 1art1
I s i l a h
P E T U N J U Kd e n g a n
P E N G I S I A Nh u r u f
: 1 .b
2.
a l o k / c e t a k
B e n t a n d a
3. c
C
s
h
a
u e
t
k
u
k
u lp i
p
sm t e
a d a
m( V
i
k
l)
o
i
l
hp
o
a
m
d a

p i l i h a n y a n g
N O : 2 1 8 2 0 0 0 1

D A T A
A C A L O N
S NI S
a W
m A
a I I I . . . l ._ L L I I I I
1 .L e n g k a p I I . I IJ . T T I I
T e r n p a t I . I I . ....I I . I t i
2 .& T g l I I I I I I I I i i i i
3 L
.A a
J h
a im r l I I I I I' T T 1i i i I
a t I I I1 1 i i
I .......T ~ F T_ L _ i _1 T T I I I I
....I I I I I ................1 __L
K o d e i I i I T e , oM i l ! ]
P o s r " i ...........................r .. ..i i
4 .A g a m I . I I [ " I " ~ r □
a ..........~ r ~
5 .T i n g I Ii i ..............r
G o l o n g a nI I a b I
g
b
J
6s
i
a
e nd ia
L a k
j
C

i -
l
m D

P
a

e
r

r
a

e
h

m
|
: l I
| \ al
e
o

7 K
.A e
s l
a al l l aI k i Ii ip u i a ni J L . . . J T T T T T 7
S M P / M T s / I r _________i .
A l a m K o t a / I I I I_ | T I T ." I

I I I I Tl
a t : K a b u i r i i LP r o v !I I
T a h u p
n a t e ni l l i 1 ______1

9 ii i i
8 .L u l u s ____1 __L
S
N M
o mP /
o M
r T s J l h . N i l a i
S K H U / S T K ( t a n p a
10 Nomor STTB / Ijazah I I I I I l~T d e s
Jlh. Nilai (tanpa desimal)
i m a l )

11 . Rangking Kelas di SMP/MTs Semester I III Semester II l Semester III

Semester
r~n Semester V j Semester VI

12. Nilai Raport Semester Is.dV IIV

PA (Fisika/biologi/kimia) Jlh Nilai Rata-ratanya
Matematika Jlh Nilai Rata-ratanya
Agama Jlh Nilai Rata-ratanya

□ Org tua kandung | Isaudara Kandung l Iwali/famili | l Lain-lain

13. Sumber utama biaya pendidikan
14. Prestasi yang pernah diraih Pe ny el e
m nzo
ngga ra
15. Hobby XT II II
B. DATAORANG TUA/WAU
1. Nama n i-L—L-J—L. .I..l-I....L I
2. Ala mat XT I I l l II l I I I
Kode Pos: I Telp. I III I J________I__I__I
3. Pekerjaan □ PNS / ABRI / Kary BUMN □ Supir / Tkg. Becak l □ Pedagan

□ Petani l jNelayan j j 500 jBuruh Harian n 1 - 1,5 jt g I l Lain-lain

4. Penghasilan orangtua / Bulan ( Gaji + rb - 1 jt rupiah rupiah l |2,5 - 3 jt rupiah □ 1.5 - 2 jt rupiah
Penghasilan lainnya) j I2 - 2.5 jt rupiah □ Diatas 3 jt rupiah
5. Nama Instansi/Kantor m::r :r i i__L_I. .i:. J...1. j_. L-....I m
Alamat IIl| | I I I I ! ! ! ! ! ! ! ! !
Persy a rat an yang harus dUampirkan :
1 Foto copy SKHU/Surat Tanda Kelufusan sebanyak 1 lembar Banda Aceh, .
2 Foto copy fjazah/S 7TB sebanyak 1 lembar n Calon Siswa Baru,
3 Foto copy KK sebanyak 1 lembar
4 Foto copy akte kelahiran n
5 surat keterangan tidak but a warna dan berbadan sehat dart dokter
pemerintah/rumah sakit/puskesmas
6 foto copy rapor SMP/MTs semester 1 s.d 5 sebanyak 1 eks
7 Surat Izin Persetujuan dari Orang Tua/wali siswa
8 pas poto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyk 5 lembar

Ket: C) Berkas dapat disusul Ttd Validator

 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
Kementerian
I SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustria JL Twk. Hasvim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
BANDA ACEH 23123
n Email: smksmti.bandaacehlglqmail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
AMUR woo«$u
Kode Dok. F-01-03-OP-SIS
FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11 Januari2018
Tgl. Efektif 11 Januari2018
Surat Pernyataan Orang Tua / Wali No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1 ari 1

Pernyataan Orang Tua/Wali

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :.......................................

Umur :.........Thn

Alamat :...............................................................................

Benar adalah orang tua/Wali Siswa/i:

Nama :.......................................

Tempat/Tgl. Lahir :....................................../....................................

SMP/MTs :.......................................................................

Dengan ini saya memberikan keizinan kepada anak saya untuk melanjutkan pendidikan pada Sekolah

Menengah Kejuruan - SMTI Negeri Banda Aceh Tahun Pelajaran

Dalam hal ini. saya juga bersedia menarik kembali anak saya apabila setelah pengumuman Ujian

Nasional temyata anak saya dinyatakan tidak lulus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ditandatangani oleh :
 )
(
 Kement
Surat Rekomendasi FORMULIR
PUSAT PENDIDIKAN DAN
Email: smksmti.bandaaceh@omail.co.id
Kepala
PELATIHANINDUSTRI
Website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
SMP / MTs KEJURUAN-SMTI Kode Dok. F-01-04-OP-SIS
11 Januari
11 Januari 2018
2018
erian SEKOLAH MENENGAH Tgl. Pembuatan B/1
JL Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
Perind BANDA ACEH 23123 Tgl. Efektif No. 1 ari 1

ustrian Edisi/Revisi
REftBUXMKMES
M Halaman

Rekomendasi
Nomor:..............................

KepalaSMP/MTs....................Alamat ..........................................................dengan

ini memberikan rekomendasi kepada ;

Nama :...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :............................../................................................

Nomor Induk Siswa Nasional :...................................................................................

Status : Siswa Kelas IX SMP/MTs.........................................

Untuk dikirim sebagai Calon Siswa Sekolah Menengah Kejuruan - SMTI Negeri Banda Aceh

Tahun Pelajaran................./............melalui Jalur Undangan.

Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala SMP/MTs
)

(.....
NIP : NIP NIP
Kementeria PUSATPEND1DHCANDANPELATIHANINDUSTRI
nX SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustri Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016
an Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaaceh(®amail.co.id Website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
MPNUK MMMBIA

Kode Dok. F-01-05-OP-SIS

FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
No. Edisi/Revisi B/1
Rekap Pengambilan Formulir Pendaftaran
Halaman 1an1

Nomor Asal No. Tanda Tangan Keterangan

Nama Alamat Rmh
Urt Pendaft. Tanggal SMP/MTs Telp/Hp Pendaftar Petugas (Usmu/Umum)

Panitia PSB Banda Aceh,............................... 201...

Ketua, Sekretaris
 PUSATPENDIDK.ANDANPELATIHANINDUSTRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI

III
CL» v-o
-i'll
Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651)
35016 Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaaceh<a>amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-06-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018

Tgl.Efektif 11Januari2018
No.Edisi/Revisi B/1
Lembar Validasi Kelengkapan Berkas Penerimaan Siswa Baru
Halaman 1ari1
SMK-SMTI Banda Aceh Tahun Pelajaran 20..../20....

No. Pendaftaran Nama Calon Siswa Asa I SMP/MTs

No Kelengkapan Berkas Cheklist Keterangan

1 Formulir Pendaftaran

2 Fotocopy SKHU/SuratTanda Kelulusan sebanyak 1 (satu)

Ibr (*)

3 Fotocopy Ijazah/STTB sebanyak 1 (satu) Ibr (*)

4 Surat Keterangan Tidak Buta Warna dan Berbadan Sehat

dari Dokter Pemerintah/Rumah Sakit/ Puskesmas

5 Fotocopy Raport SMP/MTs Semester 1 s.d V sebanyak 1

(satu) eks (*)

6 Surat Izin/Persetujuan dari Orangtua/Wali Siswa

7 Pasphoto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5(lima)

NIP : Lbr NIP

8 Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah SMP/MTs (**)

Ket: (*) Dapat disusul
(**) Khusus Calon Siswa Undangan

Banda Aceh,
20.....
Validator

NIP
 PUSATPENDIDDCANDANPELATIHANINDUSTRI
A
Kementerian SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
% I Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016
Perindustrian Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
REPUBUK MBOMMA Email: smksmti.bandaaceh@qmail.co.id website:
www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-07-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
No.Edisi/Revisi B/1
Rekapitulasi Pengembalian Formulir Pendaftaran
Halaman 1ari1

Nomor Alamat Tanda Tangan

Tanggal Nama Asa I SMP/MTs No. Telp/Hp
Urt Pendaft. Rumah Pendaftar Petugas

Panitia PSB
BandaAceh.....................201..
Ketua, Sekretaris,

NIP : NIP :
 Kementeria PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI
n ‘l I SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustri Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax.
an (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
REPUBLlK IN00NCSIA
Email: smksmti.bandaaceh<8>amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-08-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
No.Edisi/Revisi B/1
Seleksi Administrasi
Halaman 1ari1

Nomor Kelahiran Pemenuha in ikapan

Ijazah SKH- UN Rekomendasi Tim
Adm.S] Kelenc / 10)
Nama Seleksi
(4 arat(6(1)-
(7 (8
Urut Pendaft Tempat Tanggal d) (2) (3) ) (5) ) ) ) 0) (10) Nomor Jlh.Nilai Nomor Jlh.Nilai (Lulus/Tdk.Lulus)

, jika memenuhi syarat adm;

1. Formulir Pendaftaran
2. Foto copy SKHU/STK
3. Foto copy Ijazah/STTB
4. Surat Ket. tdk.buta warna di Rumah Sakit/Puskesmas
5. Foto copy rapor SMP/MTs semester I s.d V (lima)
6. Surat pernyataan orang tua/wali
7. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar
8. Surat rekomendasi Kepaia SMP/MTs (khusus bagi Undangan)
9. Kartu Keluarga
10. Akte Kelahiran
Panitia PSB Banda Aceh,............................... 201..
Ketua, Sekretaris

NIP : NIP :
jf\ PUSATPENDIDDCANDANPELATIHANINDUSTRI
Kementerian SEKOLAH MENENGAH KEJIJRUAN-SMTI
It I Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 @
Perindustrian Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
RIPUBUK INDONESIA
Email: smksmti.bandaaceh(3>amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
Kode Dok. F-01-09-OP-SIS
FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
No, Edisi/Revisi B/1
Seleksi Akademik
Halaman 1ari1

UNomor Nama S faVtNl SiPla/aIi lVAlRTasp o

1 r - V Rear ndg ka isn R a
ekomend Keterang
u tr P e fnt d a M n mgaa Rr aa tt aa - b
arkan S e sl ei kTsi im( L an

<eterangan :
Panitia PSB
Banda Aceh.......................201..

Ketua, Sekretaris

NIP. NIP.
Ai L
Kemente PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI

v rian I
Perindust
SEKOLAH
Jl. Twk. Hasvim
MENENGAH
Banta
Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Muda
KEJURUAN-SMTI
No. 6 Telp. (0651) 35016
rian Email: smksmti.bandaacehf®amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
r
RfWBLW wacwcsw
Kode Dok. F-01-10—OP-SIS
FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11 Januari 2018
Tgl. Efektif 11 Januari 2018
Tes Wawancara

No. Pendaftaran :

Nama Calon Siswa :

Asal SMP/MTs :

Nilai Nilai Yang

No Kriteria Feniiaian Keterangan
Maksimum Didapatkan

1 Bahasa 20

2 Keadaan Fisik 20

3 Performance 20

4 Minat 20

5 Kemampuan/Bakat 20

JUMLAH 100
No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1 ari 1

NilaiHasilWawancara:............(.......................................................................)
Rekomendasi Tim Wawancara : Lulus / Tidak Lulus
Alasan:...........................................................................................................
Mengetahui, Banda Aceh.....................
Ketua Panitia Tim Wawancara,

(.........................................................) (..............................................................................................)
NiP. NIP.

Ket.: Conet yang tidak perlu

 Kementerian PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI
ft I SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustria Jl Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) ©
n 35016 Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Ml* INDONESIA Email: smksmti.bandaaceh<a>amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-11-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
No.Edisi/Revisi B/1
Rekap Data Seleksi Wawancara
Halaman 1ari1

Nomor Hasil Wawancara

Tanggal Ala mat Asal
Nama Tgl. Lahir Keterangan
Urt Pendaft. Wawancara Rmh SMP/MTs (Lulus / Tdk.
Nilai Jurusan
Lulus)

Panitia PSB

Banda Aceh............................. 201..

Ketua, Sekretaris

NIP : NIP :
 Kementerian PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI
X SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
Perindustria Jl Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651)
n 35016 Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
wimwwnmuMi Email: smksmti.bandaaceh©amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
Kode Dok. F-01-12-OP-SIS
FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
Rekap Evalusi Akhir No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1ari1

Dengan ini menyampaikan PENGUMUMAN sebagai berikut:

1. Bagi Calon Siswa Baru Jalur Undangan telah dinyatakan LULUS
2. Bagi Calon Siswa Baru Jalur Umum, yang telah mengikuti Seleksi Wawancara dengan ini SMK-SMTI Negeri Banda Aceh
memutuskan “Pendaftar yang lulus adalah yang identitasnya tertera dalam daftar dibawah ini dan diumumkan dalam Penaumuman
melaluiialur UMUM.. selain itu dinyatakan tidak lulus”.
3. Bagi yang dinyatakan lulus agar segera melakukan Pendaftaran Ulang
Jenis
Nomor
Nama Kelamin Asa I SMP/MTs Jurusan Keterangan
Urut Pendaftaran (L/P)

NIP. NIP.
Mengetahui
Kepala Sekolah,
ikHk
Kementerian PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI
lit Ketua
SEKOLAHMENENGAHKEJURUAN-SMTI
© Sekretaris
I
Perindustria Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016
n Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
ȣWUKINOONMIA Email: smksmti.bandaacehiffiamail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-13-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
Rekap Data Pendaftaran Ulang No.Edisi/Revisi B/1
Halaman 1ari1
 Nomor Asal Sekolah
No Nama L/P Jurusan No. HP
Pendaftaran SMP/MTs

, Panitia PSB
201..
Ketua,

NIP : NIP :
 PUSATPENDIDKANDANPELATIHANINDUSTRI
, Kementerian
K I SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI ©
Perindustrian Jl. Twk Hasvim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016
W.PUBUK INDONESIA Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaaceh®amail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
Kode Dok. F-01 -14-OP-SIS
FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11Januari2018
Tgl. Efektif 11Januari2018
No. Edisi/Revisi B/1
Jadwal Piket Panitia PSB
Halaman 1ari1

No Nama Hari/Waktu Tempat Keterangan

1
2
3
4
5

Panitia PSB

Banda Aceh,...........................201..
Ketua Sekretaris,
PUSATPENDIDIKANDANPELATIHANINDUSTRI
Kementeria SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
n IL I
Perindustri Jl. Twk. Hasvim Banta Muda No. 6 Telp. (0651)
35016 Fax. (0651) 29982 BANDA ACEH 23123
anNIPemail: smksmti.bandaaceh@amail.co.id NIP
website:
www.smksmtibandaaceh.sch.id
KodeDok. F-01-15-OP-SIS
FORMULIR
Tgl.Pembuatan 11Januari2018
Tgl.Efektif 11Januari2018
No.Edisi/Revisi B/1
Jadwal Pewawancara PSB
Halaman 1ari1
 No Nama Pewawancara Hari/Waktu Tern pat Wawancara Keterangan

1
2
3
4
5

Panitia PSB

201..
Ketua

Banda Aceh,
Sekretaris,
0 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHANINDUSTRI
Kement SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
erian Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
BANDA ACEH 23123
Perindu Email-, smksmti.bandaacehtggmail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
strian
«WIUK Kode Dok. F-01-16-OP-SIS
(MOOKCSU FORMULIR Tgl. Pembuatan 11 Januari 2018
Tgl. Efektif 11 Januari 2018
Daftar Hadir Wawancara Calon Siswa Baru No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1 ari 1

No Nama Siswa Hari/Tanggal Nomor Pendaftaran Asal SMP/MTs Tanda Tangan

1
2
3
4

....

Panitia PSB

Banda Aceh............................201..
Ketua Sekretaris,

NIP NIP
0 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
Kement SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN-SMTI
erian Jl. Twk. Hasyim Banta Muda No. 6 Telp. (0651) 35016 Fax. (0651) 29982
Perind BANDA ACEH 23123
Email: smksmti.bandaacehfipqmail.co.id website: www.smksmtibandaaceh.sch.id
ustrian
R£WBUX Kode Dok. F-01-17-OP-SIS
WDOMESSA FORMULIR
Tgl. Pembuatan 11 Januari 2018
Tgl. Efektif 11 Januari 2018
Pengelompokan Jurusan Calon Siswa Baru No. Edisi/Revisi B/1
Halaman 1 an 1

NAMA
NO, PENDAFTARAN
ASAL SMP/MTs
TAHUN PELAJARAN
A. SOAL
B.

C. JAWABAN
PILIHAN