SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA PROGRAM

DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan Pendidikan
Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini:

Nama : Ir. H. Zulkarnain, M.T.

NIK : 1702191202650001
No. Telpon : 08117312745
Alamat Korespondensi : zulkarnainmuhammad65@gmail.com
Alamat Keluarga : BTN Air Bang Blok K no. 11 RT.21/RW.08
Kelurahan Air Bang, Curup Tengah

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program Dokter
Spesialis-Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan perundang-
undangan. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini

Nama : dr. M. Arif Kurniawan

NIK : 1702190904940002
Status Kepegawaian : PNS
Institusi Pendidikan/ Program studi : Universitas Brawijaya/Ilmu Bedah
Rumah sakit pengusul : RSUD Curup
Propinsi Pengusul : Bengkulu

Apabila tidak melaksanakan/ ingkar maka bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya,

Mengetahui Yang Membuat pernyataan

(dr. M. Arif Kurniawan ) (Ir. H. Zulkarnain, M.T.)